Dres: Claudio Adelfang- Verónica Anastasio- Silvia González- Alicia Lasausa- Cecilia Scliar- Luis Stabilito. Aspectos Clínicos y legales...

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ASPECTOS CLÍNICOS Y LEGALES DEL ABUSO INFANTIL
(Primera parte)

Claudio Adelfang
Verónica Anastasio
Silvia González
Alicia Lasausa
Cecilia Scliar
Luis Stabilito*

Introducción

El maltrato a menores es conocido desde la antigüedad, obteniéndose datos a partir de los primeros registros gráficos de la humanidad (pinturas rupestres, inscripciones en monumentos indígenas, la Biblia, Antiguo Testamento, etc.).
El sacrificio ritual de los niños y el infanticidio fueron hechos aceptados
hasta cerca del año 500 DC, considerándose natural el sacrificio de los niños malformados y discapacitados.
Otros ejemplos son las deformaciones craneanas aplicadas a los niños
indígenas incaicos, los vendajes de los pies de las niñas orientales, la mutilación de órganos sexuales, el castigo físico para obtener disciplina y, más recientemente, el exterminio de niños callejeros en Brasil por considerarlos una molestia pública.
Culturalmente, la violencia también se transmitió a través de frases
populares como “a golpes se hacen los hombres”, “la letra con sangre entra”, “un buen chirlo a tiempo…”.
Cada civilización le imprimió a los hechos de violencia un sentido propio
según sus culturas prevalentes, llevando a veces a condenarlos y otras a
legitimizarlos.
En el siglo XIX, con la Revolución Industrial, aparecieron nuevas formas
de maltrato, que generaron lentamente una concientización y respuesta de las diversas sociedades en el mundo.
He aquí algunos hitos históricos de esa respuesta en el mundo occidental:


* Médicos del Servicio de Guardia del Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Buenos Aires, Argentina.
Trabajo publicado en la Revista del Hospital General de Niños Doctor Pedro de Elizalde, vol.19, Nº 1, p. 18- 29, año 2009.

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En 1825 se crea en EE.UU. el primer refugio para niños vagabundos.
En 1871 se funda en Nueva York la Sociedad para la prevención de la
crueldad en los niños.
En 1899, en la ciudad de Chicago, se sanciona la Carta Magna de la
Minoridad y se crea el primer Tribunal de Menores.
En 1924 se realiza, en Ginebra, la Primera Declaración de los Derechos del Niño.
En 1959, luego de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, se
realiza la Declaración de los Derechos del Niño.
En 1979, Año Internacional del Niño, la Comisión de Derechos Humanos
de las Naciones Unidas propone un nuevo acuerdo firmado por casi todas las naciones, la Convención de los Derechos del Niño y del Adolescente.
En 1990 se promulga la Convención de 1979, que pasa a ser Ley Nacional
en muchos países, incluyendo el nuestro.
En 1994, la Asamblea Constituyente incorpora la Convención de los
Derechos del Niño al Artículo 75 de la Constitución Nacional. En ese mismo año se aprueba la Ley Nacional Nº 24.417 de Protección contra la Violencia Familiar (7 de diciembre de 1994).
El 7 de marzo de 1996 se dicta el Decreto Reglamentario Nº 235, de la Ley
Nº 24.417 de Protección Contra la Violencia Familiar.
Hasta la fecha se han descrito infinidad de lesiones seguidas o no de
muerte, diversas formas clínicas, aspectos médicos, psicológicos, sociales, legales, etc., en relación al abuso infantil. En el presente trabajo se desarrollarán los aspectos clínicos y legales más sobresalientes.
En virtud de lo extenso del tema se tratará en dos partes.
En la primera de ellas, se hará hincapié en los aspectos generales del
abuso infantil (frecuencia, definiciones, clasificaciones y factores e indicadores de riesgo), desarrollándose el abuso físico en particular.
En la segunda parte se completará el desarrollo de los otros tipos de
abuso, criterios de internación, tratamientos, herramientas legales con que cuenta el profesional y cómo actuar ante la presencia de esta patología tanto en consultorio como en una guardia médica.

Aspectos estadísticos

En 1980 Finkelhor42 publica en México, que el 19,2% de las mujeres y el
8,6% de los varones del total de documentados, habían sido abusados
sexualmente en la infancia.


42 Finkelhor D. Abuso sexual al menor. México: Pax. 1980.

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En 1988 EE.UU. tuvo 2.200.000 casos de maltrato, sobre una población de 238.000.000 de habitantes (tasa 0,9%). El 40% por abuso físico, 25% por abuso sexual.
En Francia se estimó que 50.000 niños son maltratados anualmente y que se producen unas 400 a 700 muertes en dicho período. Uno de cada 200 ingresos hospitalarios es por abuso en niños y adolescentes.43
En 1992 Krugman44 publica un trabajo con estudiantes universitarios de Costa Rica. El 77% de las mujeres y el 82% de los varones recibieron palmadas en la infancia (más frecuentemente entre los 5 y 10 años de edad). El 25% de los varones y el 35% de las mujeres fueron azotados en su niñez.
En nuestro país, Astolfi, Banzas y Mouzet, en 1986, realizan en la Morgue
Judicial de esta Capital, una investigación de protocolos de autopsias. De 616 muertes violentas en niños y adolescentes, excluidos envenenamientos, se observó la siguiente distribución de lesiones:
22% .......... fracturas de cráneo
22% .......... heridas de bala
22% .......... politraumatismos
12% .......... asfixia
10% .......... quemaduras
12% .......... otras causas
Entre 1987 y 1996 en el Hospital Dr. Sbarra (ex Casa Cuna de la ciudad
de La Plata, provincia de Buenos Aires), de 2128 ingresos por causas sociales, 103 fueron por maltrato físico (5,12%). Otras estadísticas de la misma ciudad muestran, que de 1.200 denuncias por violencia familiar, 240 fueron a niños y adolescentes.
Berra y col.45 publicaron que en un año se diagnosticaron, en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, 52 casos de abuso sexual, 78% de mujeres con una edad promedio de 7,5 años. En el 49% convivían víctima y victimario y en el 73% se trataba de familiares directos. Se constató un 57% de casos de penetración anal y/o vaginal, un 24% de contacto sexual no genital y un 6% de intento de violación. En el 50% de los casos no había signos físicos anormales.
Del total de casos se realizaron 28 intervenciones judiciales (54%).
En 1995 la Dra. Goldberg46 informa de 60 pacientes asistidos en el
Hospital de Niños Pedro de Elizalde por abuso sexual. El 88% eran mujeres.


43 Novoa Sotta F. De la Barra Mc. Donld F. Álvarez Pobleto P. Gilchrist Moreno A. Álvarez Regazzi. Gamboa de Bernardi R. “Síndrome del niño maltratado”. Revista Chilena de Pediatría. 63 (supl.2); 1-13. 1992.
44 Krugman S. Maia L. Krugman R. “Sexual abuse and corporal punishment during chilhood a pilot retropective survey of universitary student in Costa Rica”. Pediatrics 90: 157-161. 1992.
45 Berra J. L. y col. “El espectro de abuso sexual infantil”. Archivos Argentinos de Pediatría 89 (3):155-163. 1991.
46 Goldberg D. Maltrato infantile. Urbano. 1995.

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La edad promedio de las víctimas fue de 7 años; el 100% de los abusadores era de sexo masculino. El 60% eran familiares; el 32% conocidos de la familia y el 8% conocidos del niño.

Tipos de abuso encontrados:

64% .............. masturbación-manoseo
17% .............. exhibicionismo
14% .............. eyaculación simulando coito
3% .............. incesto

Datos a julio de 1997, de la Dirección General de la Mujer del Gobierno
de la Ciudad de Buenos Aires muestran, que de las denuncias de maltrato recibidas en su línea telefónica, el 52,1% se debió a abuso físico, el 25% a abuso emocional, el 12,3% a negligencia y abandono, el 9,26% a abuso sexual y 0,83% a otras problemáticas.
En Cuidaniños, que desarrolla su tarea en la provincia de Buenos Aires,
de 9.842 denuncias formuladas, el 26% se refirió a prostitución de niños y adolescentes. De los 24.646 llamados telefónicos recibidos en el Consejo Nacional del Menor, 838 denunciaron abuso sexual y prostitución.
En general, la frecuencia del maltrato infantil es mucho más elevada que
lo que muestran las notificaciones, ya que no todos los casos llegan al médico u hospital, o no son diagnosticados por el profesional al estar frente al paciente.
Tampoco se notifican todos los casos sospechados por personas relacionadas con el niño abusado (docentes, familiares, vecinos, etc.).
La disparidad cultural de las distintas regiones del país, hace que para
algunos, determinadas situaciones sean consideradas como maltrato y para otros sean sólo una pauta cultural.

Aspectos clínicos

a) Definiciones
Tardie (1860) hace referencia a sevicias y malos tratos a menores,
entendiendo por sevicia (del latín Soevitia), crueldad excesiva. Moreno47, puntualizando aún más, lo define como “malos y crueles tratamientos y se diferencia del ensañamiento, que significa aplicación de tormentos destinados a hacer sufrir a la víctima”, y especifica que las sevicias pueden existir aunque el fin no sea atormentar o matar. Lacassagne, a su vez, consideró como sinónimos sevicias y malos tratos a niños.
Desde estos comienzos, hubo muchas definiciones que intentaron
englobar todos los tipos de maltrato.


47 Moreno R. El Código Penal y sus antecedentes. Buenos Aires. Tomáis. III: 342. 1923.
47 Moreno R. El Código Penal y sus antecedentes. Buenos Aires. Tomáis. III: 342. 1923.

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“Se entiende por maltrato del niño a la agresión física, emocional o
sexual realizada contra una persona menor de 18 años, o la falta en
proporcionarle, disponiéndose de los recursos mínimos necesarios, los cuidados requeridos para la expresión de su potencial de crecimiento y desarrollo, transgrediendo los límites culturalmente aceptables de la comunidad en que ocurren o los derechos del niño reconocidos por 90 países.”
Ministro de Salud de Chile – Sociedad Chilena de Pediatría48.
En nuestro país, las dos entidades referentes más importantes han
definido el maltrato de la siguiente manera:
“Injuria física y/o mental y/o abuso sexual y/o trato negligente de todo
individuo menor, ocasionado por la persona encargada de su cuidado y
custodia, que implica peligro o amenaza para la salud y bienestar físico y
mental del niño.”

Comité de Maltrato Infantil

Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Buenos Aires, Argentina49
“Toda acción u omisión que provoque un trastorno en el desarrollo
psicofísico, emocional y social del niño.”
Unidad Violencia Familiar
Hospital de Niños Pedro de Elizalde
Buenos Aires, Argentina.50
b) Clasificaciones
Los distintos tipos de abusos se pueden clasificar de acuerdo con:
La forma de presentación:
Abuso: Físico
Emocional
Sexual
Negligencia
Síndrome de Munchausen
Menores forzados a: mendicidad

48 Novoa Sota F. De la Barra Mc. Donald F. Álvarez Pobleto P. Gilchrist Moreno A. Álvarez Regazzi. Gamboa de Bernardi R. Síndrome del niño maltratado. Rev. Chil. Pediatr. 63 (supl. 2): 1-13, 1992
49 Guía de diagnóstico y tratamiento. Maltrato infantil. Asociación Médica del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. 1999.
50 Normas de diagnóstico y tratamiento de maltrato infantil. Unidad de Violencia Familiar del Hospital de Niños Pedro de Elizalde. Rev. Hosp.. Gral. De Niños “Dr. P. De Elizalde” 10: 50-56. 2000

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prostitución
corrupción de menores
alcoholismo y drogadicción
explotación laboral
Mecanismo Jurídico del Delito:51
Por acción:
Directa (abusos físicos, emocionales, sexuales, etc.)
A través de terceros (Síndrome de Munchausen)
Por omisión:
Negligencia – abandono.
Origen del maltrato:
Intrafamiliar:
Abandono físico y/o emocional.
Abuso físico y/o psíquico.
Síndrome de Munchausen por poder.
Maltrato químico.
Maltrato prenatal.
Extrafamiliar:
Pornografía infantil.
Participación infantil en hechos bélicos.
Explotación laboral.
Persecución racial.
Discriminación sexual.
Cultural: excesiva violencia televisiva.
c) Indicadores de riesgo
A fin de evaluar la situación de riesgo en el niño abusado, el equipo de
trabajo en maltrato infantil, del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez52, evaluó los siguientes indicadores:
Según la severidad del abuso: en referencia a la naturaleza de las lesiones, a la existencia de hechos anteriores y a la discrepancia entre el tipo de lesiones y el relato del hecho por parte de los padres y o cuidadores.

51 Bonnet. Sevicias y malos tratos a menores. Medicina Legal. Buenos Aires. López., 1993.
52 Guía de diagnóstico y tratamiento. Maltrato infantil. Asociación Médica del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. 1999.

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Bajo riesgo:
Incidentes aislados y menores.
Hematomas (por ejemplo en piernas y brazos).
No detección de episodios anteriores.
Cierto grado de reconocimiento del hecho por los padres.
Mediano riesgo:
Hematoma en la cara u otra localización riesgosa.
Dos o más localizaciones de hematomas.
Fractura única en huesos largos.
No reconocimiento del hecho por parte de los padres.
Alto riesgo:
Hematomas severos, profundos.
Fracturas y hematomas en distintos estadios evolutivos.
Quemaduras (cigarrillos, inmersión, plancha).
Fracturas de cráneo.
Hematoma subdural, hemorragia retiniana.
No reconocimiento del hecho por parte de los padres.
Según el diagnóstico individual de los padres: Se consideran para la
evaluación, los antecedentes paternos de: a) maltrato en la infancia,
b) patología psiquiátrica,
c) adicciones.
Bajo riesgo:
No se detectan antecedentes.
Algún antecedente leve como una personalidad inestable, con
dificultades en la integración social.
Mediano riesgo:
Personalidad inmadura sin antecedentes familiares graves o
psiquiátricos.
Más de un antecedente de bajo riesgo.
Alto riesgo:
Padre abusado y / o abusado de niño.
Historia familiar de patología psiquiátrica (suicidio, psicosis).
Adicciones.
Presentación única o asociadas entre sí.

40

En relación con la paternidad: se refiere a la capacidad de satisfacer las
necesidades del niño, entre ellas su inclusión o no en el proyecto familiar.
Aspectos culturales de crianza.
Bajo riesgo:
Padres que cumplen con las necesidades del niño salvo en
situaciones de crisis familiar o contingencias vitales.
Mediano riesgo:
Inhabilidad parcial de cumplir con las necesidades del niño en un
entorno Inestable.
Expectativas irreales sobre el niño (sobreexigencia).
Creencias en el uso del castigo corporal para disciplina.
Alto riesgo:
Inhabilidad de cumplir con las necesidades físicas y emocionales
del niño.
Varios aspectos de mediano riesgo asociados a la no inclusión del
hijo en el proyecto de la pareja.
Según la dinámica de la pareja: dentro del tipo de pareja considera la
estabilidad, los conflictos, el tipo de comunicación y la violencia.
Bajo riesgo:
Mínima perturbación, por ejemplo dificultades en la comunicación.
Mediano riesgo:
Presencia de un ítem con alteración (violencia).
Varias perturbaciones leves (problemas de comunicación y conflictos de pareja.
Alto riesgo:
Perturbaciones severas, rupturas de la comunicación con o sin
violencia.
Conflictos graves.
Según características del niño: Se consideran conductas inusuales, tanto
físicas como emocionales.
Bajo riesgo:
Comportamiento cercano a la edad del niño.
Mediano riesgo:
Cambios menores en el comportamiento (niño que llama la
atención permanentemente, ansioso, demandante).

41

Alto riesgo:
Patologías orgánicas.
Discapacidades múltiples.
Retraso significativo del desarrollo.
Severos cambios de comportamiento (agresivo, aislado).
Según aspectos socioeconómicos de la familia: Se refiere a vivienda, situación laboral, sistema de red familiar y su inserción social.
Bajo riesgo:
Familias con integración social, red de sostén, recursos
económicos y con posibilidad a corto plazo de superar sin mayores secuelas las contingencias vitales.
Mediano riesgo:
Familias con poca integración social, pero que cuentan con cierto
sistema de sostén familiar o social como mecanismo de apoyo.
Alto riesgo:
Contingencias vitales:
Desocupación transitoria.
Migración interna.
Enfermedad crónica.
Separaciones.
Crisis vitales:
Muertes.
Ingresos a escolaridad
Nacimientos muy próximos.
Salidas de los hijos del hogar.
Según el tipo de cooperación familiar: Se refiere a la actitud de la familia ante el reconocimiento de la existencia de riesgo actual o potencial, posibilidad de trabajo para su protección, y la capacidad y motivación para el cambio.
Bajo riesgo:
Aceptación del riesgo o cooperación familiar.
Mediano riesgo:
Relativa aceptación del riesgo, poca colaboración para la protección del niño.
Alto riesgo:
Negación del riesgo.

42

Imposibilidad de proteger al niño.
Incapacidad para el cambio.
d) Abuso físico
Es toda lesión física no accidental, producto de castigo único o repetido y
de magnitud y características variables.53
En estos últimos años fueron mejor definidos los mecanismos de las
lesiones, con lo cual es más fácil la detección de los casos y su notificación por parte de los profesionales que asisten a estos niños.
El 80% de los abusos físicos se debe a los padres, el 10% a otros familiares
y el 10% a otras personas (cuidadores, escuelas, etc.)54
La edad es predictora de gravedad, pues a menor edad del niño, mayor
gravedad de las lesiones.
Son más frecuentes las lesiones graves en varones menores de 12 años,
mientras que a partir de los 13 años las lesiones graves son más probables en las mujeres.
Datos estadísticos del período 1990-1992, muestran que el 87% de las
muertes por abuso físico ocurría en menores de 5 años y el 46% en menores de 1 año.
Los patrones familiares reflejan un fallo multigeneracional en la crianza y cuidado de los hijos (ciclo de la violencia). Los padres se criaron dentro de un medio violento y por ello pueden no darse cuenta que han sufrido abuso, repitiendo los mismos patrones de crianza en sus hijos.
Para el Interactive Model of Child Abuse, el abuso físico es el resultado
de la interacción de las características del niño, del abusador y del entorno social. Según este modelo, el niño abusado es un niño especial, “mas exigente” con respecto al cuidador (prematuros, irritables, llorones, discapacitados, malformados).
En los adolescentes, su individualización generaría un conflicto con sus
padres y/o cuidadores. Esto interactuaría con los factores de riesgo presentes en los adultos abusadores, entorno familiar y social que llevaría a la situación de maltrato.
Conforme a los trabajos de Straus55 sobre los castigos corporales en
U.S.A., hasta 1985, el 90% de los padres usaba este método en los niños, y más de la mitad continuó utilizándolo en sus hijos adolescentes.

53 Novoa Sota F. De la Barra Mc. Donald F. Álvarez Pobleto P. Gilchrist Moreno A. Álvarez Regazzi. Gamboa de Bernardi R. Síndrome del niño maltratado. Rev. Chil. Pediatr. 63 (supl. 2):2, 1992.
54 Dean X. Pamelee. Abuso infantil. Psiquiatría del niño y el adolescente. Madrid. Harcourt Brace. 16: 251-268, 1998

43

El castigo corporal se define como el uso de la fuerza física, con la
intención de causar en el niño una experiencia dolorosa, pero no lesiones (chirlos en las manos y/o las nalgas, apretar o pellizcar los brazos, etc.).56
De las investigaciones, se concluyó que era probable la asociación de
castigos corporales en la niñez y adolescencia y comportamientos adultos de depresión, abuso físico de niños, conductas antisociales, conductas sexuales sadomasoquistas, violación.57
En la evaluación del grupo familiar se puede encontrar que los padres
tienen una percepción desajustada del niño y sus lesiones. De las entrevistas y el examen clínico sistemático completo se pueden detectar niños con altos riesgos de abuso. Para la evaluación de los factores de riesgo psicosocial y los apoyos de que dispone la familia, se han ideado varias herramientas (encuestas) realizadas anualmente para su seguimiento, como el Child’s World Screen administrado a los padres. En niños de 5 años o más las preguntas sobre su mundo deben dirigirse a ellos y ser comprensibles para su edad, con apoyo de información de los padres. Algunas preguntas con respecto al mundo del niño
son:
a) en el período prenatal: a los sentimientos, miedos, fantasías, expectativas con respecto al embarazo;
b) en relación al recién nacido: al parto, las dificultades con el niño, el apoyo o no de la pareja, comportamiento de los hermanos, etc.;
c) en relación al niño pequeño: a su comportamiento y la respuesta de los padres; a las cuestiones que gratifiquen o molesten al niño y
respuesta de los padres; etc.;
d) en relación al niño mayor: a su interrelación con la familia, otros niños, maestros, etc.
En los adolescentes, para la detección psicosocial se usa el HEADSS,
cuyas preguntas van dirigidas a sus relaciones, actitudes, sentimientos, en varios ámbitos: el hogar, el estudio, actividades sociales; también se indaga sobre adicciones, actividad sexual, suicidio, etc.
Los niños que han sufrido abuso físico pueden tener graves problemas
emocionales. Ahora bien, si un niño que sufrió abuso puede mantener una relación positiva con el padre no abusador, existen más posibilidades de no repetir el ciclo de la violencia con sus hijos en el futuro. Los adultos con conductas violentas, probablemente hayan sufrido abuso de chicos y tengan mayor riesgo de depresión, conducta suicida y abuso de sustancias. Los trastornos del comportamiento y los trastornos disociales son las secuelas más frecuentes del abuso.

55 Straus M. Discipline and deviance: physical punishment of children and violence and other crim adulthood Soc. Probl. 38: 133-153, 1991.
56 Levau I. Guerrero R. Pitebo L. Coe N. Cerquiera M. El castigo corporal en la niñez ¿endemia o epidemia? Bol. Oficina Sanit. Panam. 120 (3), 1996.
57 Straus M. “chirlos” de los padres y subsecuente comportamiento antisocial de los niños. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 151: 761-767. 1997

44

Lesiones físicas más frecuentes
1) Lesiones cutáneo-mucosas.
Estas lesiones suelen producirse por golpe directo contra la zona afectada. Son de forma y tamaño variable y en ciertos casos reproducen la forma del objeto que las ocasionó (hebilla de cinturón, varillas, cubiertos de cocina, etc.), lo cual puede resultar de gran valor para el diagnóstico de lesión no accidental.



Figura 1: Marcas, contusiones y equimosis ocasionadas por diferentes objetos58.


La localización de las lesiones, como el tipo de las mismas, presenta
ciertas variaciones con la edad .Las zonas más afectadas en orden decreciente son: cabeza, cara, cuello, extremidades superiores, inferiores, tórax, abdomen y caras laterales de tronco. Sospechar especialmente de las ubicadas en el dorso de nalgas, región periorbitaria, pabellón auricular y genitales, ya que no son las localizaciones más frecuentes de lesiones accidentales.
Las lesiones en cabeza y cara son habituales en los niños de 1 a 3 años,
pero raras en lactantes o niños mayores. Las lesiones lumbares no se ven en los niños menores de 3 años y en general son raras en los menores de 5 años; en cambio son comunes en mayores que juegan con otros niños con más brusquedad.
Las lesiones en piernas son comunes en niños de 18 meses, pero poco
frecuentes antes de los 9 meses. Estas observaciones son también validas para las fracturas .Las lesiones encontradas en las prominencias óseas (mentón, rodillas, codos, región frontal, zonas pretibiales, manos) son habituales en la infancia y no debe sospecharse maltrato.

58 El niño maltratado. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Pediatr. Clin. North Am. 4: 854.1990.

45

Ciertas lesiones resultan altamente sospechosas de M.I y deben buscarse
en todo examen físico de un niño sospechado.
Estas son:
Hematoma de la mucosa yugal y labios, en particular a nivel de los
frenillos. Se producen por golpe directo, con la mano o algún objeto
contundente, en forma reiterada, ocasionado la compresión de la mucosa yugal contra la arcada dental, dejando la impronta correspondiente. En ocasiones estos golpes tienen la suficiente magnitud para ocasionar la ruptura de las piezas dentales.

..............................................Fig. 3...................... Fig. 4

Fig. 3:Múltiples áreas equimóticas localizadas a nivel de la punta de la nariz, surco nasogeniano y de la parte media del labio superior, que se encuentra edematizado, por efecto de un golpe directo con la mano.

Fig. 4:Múltiples roturas de piezas dentales, con antiguas lesiones peribucales impetiginizadas, productos de múltiples y reiterados traumatismos directos en la zona afectada.

......................................Fig. 5........................ Fig. 6

Fig. 5: Radiografía con fractura de pieza dental por golpe directo.
Fig. 6: Hematoma de cara anterior de la encía superior por golpe directo.

46

Equimosis de la zona superior de la implantación de las orejas, por
tironeamiento reiterado de las mismas (tirón de orejas).

....................................................Figura 7:

Hematoma en la inserción superior del pabellón auricular, complicado con infección bacteriana de larga evolución.

..................................................Figura 8:

Equimosis del lóbulo de la oreja y en la inserción superior de la misma, por tironeamiento reiterado.

Estimación del tiempo evolutivo de los hematomas según su coloración


Tiempo transcurrido *********************Color
-----------------------------------------*-------------------------------------------------
Inmediato (menos de 1 día)****** Negruzco, azul oscuro
1-5 días ************************* Rojo, violáceo
5-7 días *************************Rojo púrpura
7-10 días *********************** Verdoso
2 a 4 semanas ****************** Amarillento

“La edad de los hematomas es una observación vital en el diagnóstico de abuso infantil, demostrando la naturaleza repetitiva de la lesión, que es, frecuentemente, la esencia para la diferenciación con el accidente”59
“Los hematomas de la piel son los indicadores más comunes de maltrato infantil.
Los sitios particulares de hematoma en el maltrato incluyen las orejas como órgano blanco para los golpes dados por los adultos.”60
La presencia de lesiones en diferentes tiempos evolutivos suele ser un
elemento altamente sospechoso de maltrato infantil, resultando de gran
importancia para comparar con el relato de los padres en relación a dichas lesiones.
2) Quemaduras
Las quemaduras no son las lesiones más frecuentes en el maltrato
infantil. Sólo corresponden al 10% de los casos, aunque son consideradas como una forma grave de abuso debido al dolor que generan. La edad en la que se producen con frecuencia las quemaduras intencionales es entre 18 meses y 5 años.
Tipos de lesiones:
Quemaduras de cigarrillo: son las más frecuentes. Se presentan como
pequeñas ampollas o costras, según el estadio evolutivo, redondeadas, de 0,6 a 1 cm. de diámetro, aisladas o en grupos, preferentemente ubicadas en miembros superiores, tronco y miembros inferiores. Su gravedad depende del tiempo de contacto de la brasa con la piel, pudiendo ocasionar lesiones del tipo AB - B, que curan dejando una pequeña cicatriz residual, que puede visualizarse en el examen físico.


...................................................Figura 9:

En la parte superior del dorso de la mano se observa la presencia de una quemadura de cigarrillo reciente, en evolución costrosa. En tanto que en la muñeca y en la parte inferior, se observa la presencia de pequeñas lesiones hipopigmentadas, secuelares, de antigua data por quemaduras del mismo tipo.

......................................................Figura 10:

Dos quemaduras por cigarrillo, recientes,en evolución costrosa.

Escaldaduras: le siguen en frecuencia. Producidas por contacto con
líquidos calientes, son más extensas que las anteriores y en general no muy profundas.
Algunas adquieren características particulares como las denominadas en
guante o en media, producto de la introducción, por parte del maltratador, del extremo de estos miembros en el líquido caliente, resultando altamente sospechosas de M.I.
Por objetos incandescentes: producidas por objetos que se hallan a alta
temperatura. Suelen ser de bordes netos y reproducir la forma de los objetos empleados. Los más utilizados son los utensilios de cocina. En general tienen cierta profundidad y curan con cicatriz.

48

Como en el caso de las contusiones, Johnson y Showers61 han
squematizado las marcas observadas en la piel de los niños afectadas por
quemaduras:



......................................................Figura 11

Características de las improntas de quemaduras según la forma del objeto utilizado.62

Deben tenerse en cuenta, en el examen físico, las lesiones secuelares por
quemaduras previas, múltiples quemaduras en diferentes periodos evolutivos, quemaduras en guante o media, quemaduras por cigarrillo.
3) Mordeduras:
Las mordeduras pueden ser lesiones de cierta frecuencia en niños que
concurren a jardines de infantes. Constituyen una forma de agresión común entre niños de 2 a 3 años. Otra circunstancia a tener en cuenta es la presencia de animales domésticos. De no mediar alguna de estas circunstancias, toda mordedura, en especial, si es repetida en el niño, debe considerarse sospechosa.
Los animales domésticos (perro, gato) suelen ocasionar lesiones
pequeñas (dependiendo del tamaño del animal), pero más profundas y
desgarradas, muy sangrantes y de gravedad. Las mordeduras humanas, en cambio, suelen ser mas superficiales, en forma de medialuna y en ellas debe diferenciarse si corresponden a un niño o adulto. Para ello debe considerarse como parámetro la distancia existente, en la impronta, entre el centro de los dos caninos. Si es mayor de 3 cm se trata de la arcada dental de un adulto o niño mayor de 8 años.


61 Johnson CF, Showers J. Injury cariables in child abuse. Abuse negl. 9: 207-215, 1987
62 Casado Flores J. Díaz Huertas J. Martínez González C. Niños Maltratados. Madrid. Díaz Santos. 1997.

49

................................................Figura 12:
Mordeduras humanas

4) Alopecías traumáticas.
Se pueden observar zonas del cuero cabelludo con falta de pelo,
ocasionadas por el fuerte tironeamiento del mismo en forma reiterada.
5) Lesiones de los oídos.
Ruptura y hematoma de la membrana timpánica (por golpe directo en la
zona).La presencia de sangre detrás de la membrana timpánica puede indicar fractura de la base de cráneo.
6) Lesiones en los ojos.
Además de las lesiones de partes blandas, podemos encontrar por golpe
directo: dislocación de lente, desprendimiento de retina, hemorragia retiniana (producida también por sacudimiento), catarata traumática, hemorragia conjuntival, etc.
7) Lesiones toracoabdominales.
La importancia de estas lesiones radica en su extrema gravedad, siendo
más frecuentes a nivel abdominal. Las lesiones en tórax son infrecuentes, aunque no excepcionales.
El traumatismo de abdomen no accidental y el de cráneo, son las formas
mas graves de maltrato

50

Esto se relaciona, no sólo con la gravedad de las lesiones sufridas y la
aparición tardía de síntomas, sino con el hecho de la consulta tardía efectuada por los padres, que tienden a minimizar el episodio para ocultar su conducta.
Predominan en niños mayores de 2 años y hay que tener en cuenta que
importantes lesiones de órganos internos pueden dar escasas o nulas
manifestaciones en superficie (hematomas, contusiones).
El mecanismo más común en su producción es el golpe directo sobre el
abdomen, por un puñetazo o puntapié, cuando el niño esta agachado en el piso.
Los niños presentan ciertas características anatómicas y fisiológicas que
los hacen más vulnerables a este tipo de lesiones:
*) Volumen sanguíneo pequeño que favorece las descompensaciones
hemodinámicas por pequeñas hemorragias internas,
* Proporcionalmente los órganos presentan un volumen mayor que el de
los adultos, por lo que, fundamentalmente el hígado, queda más expuesto en la cara anterior del abdomen.
*) Epiplón gastrocólico de pequeño tamaño y corto,
*) Tórax y abdomen con volúmenes relativamente mas pequeños que en
los adultos, por lo que los órganos se hallan mas expuestos,
*) Musculatura abdominal y torácica poco desarrollada; menor panículo
adiposo; costillas sumamente flexibles.
El hígado es el órgano más afectado en los casos de lesiones abdominales
por maltrato infantil y el lóbulo izquierdo el más comprometido. Se acompaña 80% de las veces de fracturas costales, a diferencia de las lesiones accidentales que comprometen al bazo, o al lóbulo derecho del hígado, con una tasa menor de fracturas costales.
Estas pueden presentarse como: dolor, vómitos, obstrucción, shock.
Otras lesiones que suelen verse son: pancreatitis traumática y
pseudoquiste traumático de páncreas, hematomas (duodenal, retroperitoneal, perirrenal, intramurales de estómago y/o intestino), ascitis quilosa por injuria mesentérica.
Excepcionalmente se producen lesiones como rotura de vejiga. Las
lesiones renales son las menos comunes de todas.
Lesiones de tórax: los traumatismo torácicos son lesiones poco frecuentes y muchos de ellos suelen pasar desapercibidos, debido a la escasa repercusión que pueden tener en la superficie corporal. Van acompañados, sin embargo, de una alta tasa de mortalidad. Las lesiones viscerales torácicas son infrecuentes.
No obstante, pueden hallarse: fracturas costales, contusión pulmonar,
neumotórax, hemotórax, quilotórax, contusión cardiaca.

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Fracturas costales: más del 90% de los casos se da en niños menores de 2
años. El mecanismo más frecuente de producción es la compresión directa de la jaula torácica, en ocasión de sacudir o zamarrear al niño y el menos frecuente: golpes directos en la parrilla. Son lesiones que no siempre se acompañan de hematomas o contusiones en la superficie de la piel, por lo que su diagnóstico se basa en los datos clínicos recogidos, tales como taquipnea o cianosis, que reflejan la dificultad respiratoria por dolor.
8) Lesiones osteoarticulares:
En todo niño menor de 2 años, con fracturas en cualquier localización,
aún con relato coherente, se debe sospechar maltrato infantil (MI) hasta que se demuestre lo contrario.63
Las fracturas en las diáfisis de los huesos largos o de cráneo resultan
fácilmente identificables, pero hay lugares claves adonde ir a buscar lesiones específicas:
Metáfisis.
Arcos Costales posteriores.
Periostio.
Síndrome de Silverman: fracturas óseas múltiples, de edad variada;
hematomas subperiósticos, diafisiarios o metafisiarios y arrancamientos
metafisiarios.
Las fracturas metafisiarias se producen por mecanismo de tracción,
estiramiento, sacudida o retorcimiento de los miembros, ocasionando una micro fractura planar transmetafisiaria a nivel de la esponjosa primaria. Son frecuentes en lactantes y el diagnóstico depende de su búsqueda específica.
Las imágenes radiológicas de las fracturas metafisiarias en esquina o en
asa de balde, características de MI, son el resultado de la combinación de la fractura metafisiaria planar y la incidencia del haz de rayos x al momento de obtener la radiografía.63


63 Guía y tratamiento. Maltrato infantil. Hospital de niños Ricardo Gutiérrez. Buenos Aires. 2000.

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...................................Fig. 1....................... Fig. 2

Figura 1: Fractura metafisiaria, en “esquina”.
Figura 2: Fractura metafisiaria “en asa de balde”

Fracturas de arcos costales posteriores: se producen cerca de la
articulación costovertebral. Se observan en lactantes y niños pequeños
(síndrome del bebe sacudido), por lo que deben ser buscadas ante la sospecha de abuso.


....................................Fig. 3 ..........................Fig. 4

Fig. 3: Localización de las fracturas costales, a nivel del arco posterior, cercanas a la unión costovertebral (flechas)
Fig. 4: Mecanismo de producción de las fracturas costales en los lactantes. Obsérvese la posición de las manos y el mecanismo de presión de los dedos sobre las líneas paravertebrales.

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La formación de hueso nuevo subperióstico se produce por sacudidas o
retorcimiento de los miembros, ocasionando un despegamiento del periostio en la zona de la diáfisis, con un sangrado subperióstico, que con el correr de los días se irá osificando. A los 20 días la imagen radiológica estará bien definida.
Lesiones de huesos largos: las fracturas múltiples, inexplicables, en
distintos estadios de consolidación, se consideran patognomónicas de MI 64.
Las localizaciones más frecuentes son las de las extremidades (húmero,
tibia y fémur). Las fracturas de fémur en niños que no deambulan, son
altamente sospechosas.
Debe sospecharse lesión ósea en todo niño que no quiera movilizarse. En
la fase aguda la radiología puede ser normal pero, ante la sospecha, debe
repetirse el estudio, ya que las primeras manifestaciones pueden aparecer a los 10 días.
En niños mayores que deambulan, el mecanismo de fracturas de costillas
es diferente, siendo por trauma directo (golpes, patadas). Pueden localizarse a nivel del arco costal lateral, posterior, anterior. Las lesiones suelen ser múltiples, pudiendo acompañarse de hematomas o perforación de vísceras huecas (duodeno o intestino delgado).
En el caso de sospechar lesiones viscerales deben realizarse:
Rx directa de tórax (fracturas de costillas, hemotórax, derrame
pleural).
Rx directa de abdomen (hemoperitoneo, neumoperitoneo, ileo
paralítico, etc.).
Seriada gastroduodenal (hematoma duodenal).
Ecografía abdominal.
Es necesario remarcar que las maniobras de resucitación cardiopulmonar no producen, salvo excepciones, fracturas costales, debido a la elasticidad de la caja torácica.
De ser necesario deben completarse los estudios con:
Centellograma óseo de cuerpo entero.
Tomografía axial computada.
Resonancia magnética nuclear.
9) Traumatismo de cráneo.
Las fracturas de cráneo y las lesiones del sistema nervioso central son las
causas más frecuentes de muerte en los niños maltratados.

64 Guía de diagnóstico y tratamiento. Maltrato infantil. Asociación Médica del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. 2: 44. 1999.

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Las fracturas accidentales suelen ser lineales y de localización
frontoparietal. Ante la detección de fracturas complejas, deprimidas, múltiples, bilaterales, diastásicas, o de localización occipital, debe descartarse la posibilidad de M.I., ya que las mismas requieren un fuerte impacto.
“Las fracturas de cráneo accidentales, no se encuentran comúnmente
asociadas a sangrado extra o subdural. En ausencia de fractura de cráneo, el descubrimiento de un sangrado intra craneal puede deberse a un trauma directo o ser un síndrome del niño sacudido”.
Nariz de boxeador: traumatismos múltiples y repetidos en la región
nasal.
10) Sistema nervioso:
Hematoma subdural. Puede producirse por mecanismo directo (golpe) o
por mecanismo indirecto (aceleración - desaceleración), característicos del síndrome del bebé sacudido.
El diagnóstico se hace, fácilmente, con tomografía computada. Cuando
las suturas y las fontanelas están abiertas puede usarse la ecografía, aunque esta última técnica detecta un 50% menos de patología que la tomografía en niños abusados. Puede, sin embargo, ser útil en niños menores de 1 año, en los que existe sospecha de injuria encefálica y resulta difícil justificar el pedido de tomografía.
Las lesiones de áreas significativamente importantes resultan en déficit
neurológico focal, incoordinación, pérdida de sensibilidad y pérdida funcional, que puede ser permanente o transitoria, según sea la extensión del daño y su localización .La irritación aguda y la cicatriz crónica pueden ocasionar convulsiones.
11) Lesiones oculares:
Las hemorragias retinianas accidentales son infrecuentes en niños, con lo que su presencia debe hacer sospechar maltrato infantil. También se pueden observar desprendimientos retinianos, hematomas periorbitarios y hemorragia vítrea.
Debe realizarse fondo de ojo para detectar esas hemorragias retinianas
características en el niño pequeño con injuria cefálica por abuso. Otro hallazgo es el edema de papila como signo de hipertensión endocraneana.
Exámenes complementarios:
1) Laboratorio:
Se deberán solicitar las siguientes determinaciones: hemograma, urea,
glucemia, coagulograma (fundamentalmente en niños que presenten

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hematomas, equimosis, sin olvidar que pacientes con coagulopatías también pueden ser abusados), orina completa.
Estudios enzimáticos: la amilasa aumenta en la 3ª o 4ª semana posterior
al episodio traumático que involucre páncreas, lográndose una completa
resolución en un año aproximadamente. Las transaminasas aumentan más precozmente como resultado del daño hepático.
Otro hallazgo, en el niño golpeado, es la detección de mioglobinuria
producida por la rabdomiolisis y que puede ocasionar fallo renal agudo. El niño presenta orinas oscuras con sangre positiva en las tiras, pero en el sedimento no se observan glóbulos rojos.
2) Diagnóstico por imágenes:
Cráneo: radiografías frente, perfil, Towne. De ser necesario completar
con T.A.C. y/o R.M.N.
Osteoarticular: Rx comparativa de huesos largos. De requerirlo realizar
Centellograma, T.A.C. y/o R.M.N.
Tórax: Rx simple frente y perfil, eventualmente completar con Ecografía,
T.A.C.
Abdomen: Rx simple, de requerirlo realizar estudios contrastados,
ecografía, T.A.C.
Diagnósticos diferenciales:
Con patologías que cursan con hematomas y/o hemorragias:
Hemofilias
Púrpuras
Síndrome de Danlos
Leucemias
Con patología ósea que cursa con múltiples fracturas y/o estructura ósea
deficitaria:
Osteogénesis imperfecta
Raquitismo
Osteomielitis
Leucosis
Neuroblastoma
Con enfermedades óseas con alteraciones metafisiarias:
Escorbuto
Enfermedad de Menkes
Lúes congénita

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Evaluación psicopatológica familiar e individual.
Diagnostico social.
Exámenes complementarios de diagnóstico
Pautas para el diagnostico:
Lesiones sin correspondencia con el desarrollo psicomadurativo del niño.
Correlación entre producción de la lesión y la fuerza necesaria para
ocasionar dicha lesión.
Combinación de diferentes estadios evolutivos de las lesiones.
Tardanza en la consulta médica.
Versión contradictoria entre el relato de los padres y/o cuidadores y las
lesiones del niño.
Reacción inadecuada de los padres ante la gravedad de la lesión.
Cambio de conducta habitual y en el rendimiento escolar. Conducta
hipervigilante del niño.
Retraso en el crecimiento que mejora rápidamente durante la internación.
Falta o escaso vínculo madre-hijo. Falla en los vínculos familiares.
Modificación del relato en sucesivas oportunidades y frente a distintos
profesionales.
Historia de traumatismos y/o accidentes frecuentes.
Paciente cuya conducta y afecto no son los esperados en la circunstancia
de la consulta, por ejemplo: extrema pasividad ante procedimientos dolorosos, reacciones violentas, desmedidas frente al adulto etc.
Temor o rechazo a uno o ambos padres.
Examen psicosocial
Debe ser realizado por profesional psicopatólogo y asistente social.
Comprende la evaluación de los vínculos familiares y sus perturbaciones, el grado de violencia existente, la personalidad de los padres y/o cuidadores, condiciones socioeconómicas, el niño en forma individual, el relato del maltrato si lo hubiera.
Se hará la evaluación, no sólo de las relaciones intrafamiliares, sino
también de su interacción con otras familias, la comunidad y sus pautas
culturales. Estas interacciones son circulares y permanentes. Su correcta
interpretación mostrará las falacias en el sistema familiar, su entorno cercano y/o la red social en que participa.
En el niño se evaluarán las áreas conductuales, cognitivas, intelectual,
psicomotríz, comportamiento escolar y en relación con otras áreas sociales, mecanismos de comunicación (lenguaje verbal y no verbal). También se tendrá en cuenta la actitud del niño frente al profesional y el entorno durante la entrevista.

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