Dres: M. Conde- M. Fernández- V. Martins -C. Morón: ROL DEL ODONTÓLOGO ANTE EL MALTRATO INFANTIL

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ROL DEL ODONTÓLOGO ANTE EL MALTRATO INFANTIL

M. Conde
M. Fernández
V. Martins
C. Morón *

El maltrato de la infancia suele definirse como:

“Toda acción u omisión que lesione o pueda lesionar potencialmente al
niño e interfiera en su desarrollo psicofísico, emocional y social”. Servicio de violencia familiar del Hospital Pedro de Elizalde.
“Maltrato realizado a todo menor de 18 años cuando su salud física o
mental, o su seguridad están en peligro, ya sea por acciones y omisiones
llevadas a cabo por los padres u otras personas responsables de su cuidado”.
Natalia Chapo. El refugio de ESJO.
“Acción, omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño de
sus derechos y su bienestar, que amenacen o interfieran su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social, cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad”. Servicio de Prevención y Protección de la Salud, de la Conserjería de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, en colaboración con el Instituto Madrileño de Atención a la Infancia (IMAIN).
“Uso intencionado de fuerza física de modo no accidental, dirigida a
herir, lesionar o destruir a un niño, que es ejercida por otro individuo
responsable del cuidado físico y moral del mismo. Niño maltratado es aquel individuo que se encuentra en el período entre el nacimiento y la pubertad y que es objeto de acciones u omisiones intencionadas que producen lesiones físicas y/o mentales, muerte o cualquier otro daño personal proveniente de sujetos que tengan relación con él”. Manejo de la Conducta del Paciente Maltratado.
Vol. 40 Nº 3/2002. Gallego Luís, Miegimolle Mónica, Planells Paloma.
Existen diversos tipos de maltrato infantil88 (maltrato físico, negligencia,
abuso sexual, maltrato emocional, mendicidad, corrupción, explotación laboral,

* Servicio de Odontología del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde.
Dirección Postal: Dr. Marcelo Fernández – Jefe del Servicio de Odontología del Hospital Pedro de Elizalde. E-mail: fernandezmena1@hotmail.com
Trabajo Publicado en la Revista del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde 2009; 19 (1):67-71.
88 Fundación Infancia y Aprendizaje. Vol. 18 - number 3, 1/9. PP. 7- 21 (15). Autores Palacios Jesús, Moreno Maria del Carmen, Jiménez Jesús. 1995.

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maltrato prenatal, síndrome Münchaussen por poderes, maltrato institucional) cada uno de los cuales tiene su propia definición, su propia etiología y sus propias consecuencias.
Desde el punto de vista odontológico es más frecuente encontrar:
Abuso físico es cualquier lesión corporal que un padre, cuidador o
cualquier otro miembro de la familia cause a un niño intencionalmente. Puede ser el resultado de un episodio único o un patrón de comportamiento repetido89.
Abuso sexual se trata de mantener relaciones sexuales o de explotar
sexualmente a un menor para obtener placer. Normalmente es llevado a cabo por una persona cercana al niño. Son incluidas aquí también todas aquellas experiencias sexuales inapropiadas para la edad aun en ausencia de violencia o daños reales2.
Negligencia es la falta de responsabilidad parental que ocasiona una
omisión ante aquellas necesidades para su supervivencia y que no son
satisfechas temporal o permanente por los padres, cuidadores o tutores.
Comprende una vigilancia deficiente, descuido, privación de alimentos,
incumplimiento en tratamiento medico, impedimento a la educación, etc.
Los estudios demuestran que más de la mitad de los casos de maltrato
físico se producen en cabeza y cuello. La cavidad oral puede ser el foco central de abuso físico por su significación con la comunicación y la nutrición90.
También podemos encontrar ataque sexual con presencia de signos en la
región bucofacial. Debido a esto, los odontólogos tienen una posición muy favorable para la detección del maltrato infantil.
Las estadísticas indican que el sector mas vulnerable son los niños de
entre 1 y 7 años (78%) y el 22% restante esta formado por niños menores de 1 año, y dentro de ellos se incluyen como grupo de riesgo a los discapacitados motores y/o mentales (presentando 9 veces mayor riesgo).
Aproximadamente entre el 50 - 65 % de los casos de malos tratos
presentan lesiones en la región orofacial, de ahí se desprende la importancia del odontólogo en la detección de los mismos. Destacamos como lesiones de mayor prevalencia a las lesiones labiales (54%) seguidas por la mucosa oral, dientes, gingival y lengua.
El examen del niño maltratado comienza cuando el menor ingresa al
consultorio, evaluando su comportamiento, su higiene, su vestuario que debe ser acorde a la estación, signos de correcta alimentación, su interacción con las personas presentes en la atención (respuesta agresiva o retraída) y la presencia de heridas o hematomas en cara. Imagen Nº 1.

89 Manejo de la Conducta del Paciente Maltratado. Vol. 40 nº 3. Autores: Gallego Luis,Miegimolle Mónica, Planells Paloma. 2002.
90 Ídem.

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Realizaremos en primer lugar un interrogatorio al pequeño paciente, y
no a los padres o acompañantes, porque nos podríamos encontrar frente a un caso de lesiones personales causadas por un padre o ambos, porque los padres no presentes en el momento del hecho podrían de buena o mala fe alterar la realidad. Todos los datos obtenidos serán volcados en la historia clínica del paciente91.
El diagnóstico del odontólogo se realiza por medio de: historia clínica,
examen extraoral, examen intraoral y pruebas complementarias.
Examen extraoral evaluaremos contusiones, hematomas y equimosis en
distintos estadíos de curación o en zonas no prominentes, alopecia traumática, laceraciones, abrasiones, coágulos, heridas, marcas de manos u objetos, quemaduras cuyo origen difícilmente pudo haber sido accidental y cuya intensidad e imagen suelen ser uniformes (las quemaduras periorales pueden ser consecuencia de una alimentación forzada muy caliente o con objetos calientes). Otras quemaduras pueden indicar que el niño ha sido amordazado con cuerdas o alambres) 92.
Marcas de mordeduras humanas (son lesiones relacionadas con el abuso
físico y/o sexual). Se presentan como equimosis, abrasiones o laceraciones encontradas en forma elíptica u ovoidea presentan un área central de equimosis causada por dos fenómenos: Presión positiva que provoca el apretamiento de los dientes y así la extravasación de la sangre de los pequeños vasos. Y presión negativa causada por la succión y el empuje de la lengua93.
Son heridas circulares u ovales que registran la forma y tamaño de cada
diente por separado y los arcos dentales superior e inferior. Los incisivos
superiores dejan marcas rectangulares y los inferiores normalmente dejan también marcas rectangulares pero más pequeñas. Los caninos por lo general dejan marcas triangulares. Una distancia intercanina, (línea que une las dos cúspides de los caninos), que mida mayor a 3 cm. debemos sospechar de una mordedura de humano adulto, si es menor a 3 cm. de un humano niño. Las mordeduras producidas por animales carnívoros (ejemplo perros) suelen desgarrar, es decir, hay pérdida de tejido, mientras que las mordeduras humanas comprimen sin causar pérdida de tejido. Se deben estudiar estas lesiones, documentarlas y fotografiarlas.
Podemos encontrar además en el examen extraoral hemorragias
subperióstica, hematomas periorbitarios (signo de mapache), hemorragia esclerótica, presencia de asimetría (desviaciones o deformaciones), queilitis angulares, vesículas.

91 Consecuencias de los traumatismos en los nifos. Su aspecto legal en odontología. Dra. Elida Brifon.
92 Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Nancy Kellogg, MD on the comnittec and child abuse and neglect. Pediatrics vol, 116 nº 6 December, pp. 1565 - 1568 (doi: lo 1542/Peds.2005.2315). 2005.
93 Programa de Educación Continua Odontológica No Convencional. Curso 3. Odontología Integral para niños II modulo 1. Urgencias en niños.

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Imagen Nº 1: Hematoma

Examen intraoral estudiaremos lesiones dentales por traumatismo, por lo tanto examinaremos:
Lesiones de los tejidos duros del diente y de la pulpa (fractura). Las
fracturas pueden ser coronarias (de esmalte - esmalte y dentina - esmalte y dentina con exposición pulpar) Imagen Nº 2, radiculares (transversales o longitudinales) Imagen Nº 3, combinadas (coronoradiculares con exposición pulpar o sin exposición pulpar)94. La presencia de piezas dentarias temporarias o permanentes con cambios de coloración como resultantes de un trauma previo se presentan con un color que varia desde el negro - violáceo por penetración de hemoglobina pulpar en los túbulos dentinarios hasta el gris - negruzco por necrosis de restos pulpares y su impregnación dentaria. La ausencia de dientes temporarios antes de su época normal de exfoliación con el
tejido óseo intacto o cuando el diente contralateral esta presente sin signos de exfoliación, son signos a tener en cuenta cuando sospechamos de traumatismo por maltrato físico. Los dientes más afectados por un traumatismo son los incisivos centrales superiores, incisivos laterales superiores y los incisivos centrales inferiores. En la dentición permanente es más frecuente encontrar lesiones de tejido dentario, en tanto que en la dentición temporaria son más frecuentes la lesiones en los tejidos de sostén. Esta diferencia esta dada fundamentalmente por la estructura ósea, ya que durante la dentición temporaria encontramos una mayor inmadurez del hueso, el cual es más esponjoso.

Imagen Nº 2: Fractura amelodentinaria

94 Manual de Actualización en Odontología Mayo. Traumatología mucoalveolo dentaria. Dr.Carlos A. Peña. Facultad de Odontología - UBA. Microsules Bernabo. 1997.

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Imagen Nº 3. Fractura radicular transversal

Lesiones de los tejidos periodontales: concusión (lesión de las estructuras de sostén del diente, sin movilidad ni desplazamiento), subluxación (lesión de las estructuras de sostén del diente, con movilidad pero sin desplazamiento de éste), luxación intrusiva o intrusión (es el desplazamiento del diente hacia la profundidad del hueso alveolar), luxación extrusiva o extrusión (es el desplazamiento parcial del diente fuera del alvéolo) Imagen Nº 4, luxación lateral - labioversión o palatoversión (es el desplazamiento del diente en
dirección distinta a la axial; va acompañada de conminucion o fractura de la cavidad alveolar), giroversion (el diente gira sobre su eje y se acompaña por una lesión parodental) y exarticulacion o avulsión total (cuando el diente ha sido desplazado completamente fuera del alvéolo)95.

Imagen Nº 4: Luxación extrusiva

Lesiones del hueso de sostén: Conminución (existe una compresión de la
pieza dentaria sobre la cortical ósea alveolar provocando su fractura en
múltiples sitios ), fractura de la pared alveolar (solución de continuidad sobre la pared alveolar, que puede afectar a la tabla vestibular, palatina o ambas), fractura del proceso alveolar y fractura de la mandíbula o del maxilar superior (el trozo no sólo se circunscribe al proceso alveolar, sino que continua hasta la basal y puede o no afectar a un alvéolo dentario). Debemos también estudiar la articulación temporomandibular (ATM) Imagen Nº 5 que es la relación que tiene

95 Detecting child abuse and neglect - are dentist doing enough?.. Andrew Tsang, DMD. David Sweet, DMD, ppd. Journal Canadian Dental Association, 65: 387-91. 1999.

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el cóndilo con la cavidad glenoidea del temporal, puesto que según el
mecanismo de acción de la fuerza (golpe) pueden producirse diferentes tipos de lesiones: fractura del cuello de uno o ambos cóndilos, otras veces más excepcionales se provoca la fractura del conducto auditivo externo y luxaciones o subluxaciones articulares. Los traumatismos de la ATM son importante porque al afectar el centro condíleo de crecimiento provocan un retraso en el desarrollo mandibular con la manifestación clínica de desviación hacia el lado afectado y trismus (marcada disminución de la apertura bucal).

Imagen Nº 5: Articulación Temporomandibular

Lesiones de la encía o mucosa oral: laceración (herida superficial
consistente en un desgarro causado por un objeto agudo y filoso), contusión (hematoma gingival producto de una hemorragia submucosa, generalmente prorvocada por un objeto romo) y abrasión (lesión que deja una superficie áspera y sangrante que obedece a una raspadura). Estas lesiones primaria se localizan a menudo en: la mucosa interna del labio superior con rotura del frenillo y también lesiones en el labio inferior, desgarro del frenillo lingual causado por una alimentación forzada, quemaduras en encía - lengua y paladar blando - duro provocadas por cigarrillos u otros objetos calientes96.
Los odontopediatras debemos estar alertas ante los posibles signos y
síntomas que puedan aparecer en la cavidad oral por ejemplo petequias en paladar, desgarro de frenillo labial y lingual y la presencia de gonorrea en cavidad oral y perioral que es el signo patognomonico de abuso sexual (gonorrea faringea). Las infecciones por papiloma virus humano pueden ser transmitidas sexualmente por contacto orogenital o de la madre al hijo durante el nacimiento o por contacto no sexual, ejemplo mano - boca. En este tipo de maltrato (abuso sexual) se trata de mantener relaciones sexuales o de explotar sexualmente a un menor para obtener placer. Normalmente es realizado por

96 Manejo de la Conducta del Paciente Maltratado. Vol. 40 nº 3. Autores: Gallego Luis,Miegimolle Mónica, Planells Paloma. 2002.

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una persona cercana al niño (los niños son victima de abuso sexual dado su pequeño tamaño y su imposibilidad de autodefensa) 97.
Pruebas complementarias: el examen radiológico es de vital importancia
para evidenciar lesiones anteriores, pueden ser radiografías periapicales o panorámicas. Además contamos con el test de vitalidad pulpar.
Negligencia a nivel odontológico Según la Academia Americana de la odontología pediátrica, negligencia dental “es la falta voluntariosa del padre o del guarda de buscar y de seguir a través con el tratamiento necesario para asegurar un nivel de la salud oral esencial para la función y la libertad adecuadas del dolor y la infección”
Imágenes Nº 6 y 7. La caries dental, enfermedades periodontales y otras
condiciones orales, si no están tratadas pueden conducir al dolor, a la infección y a la pérdida de función. Estos resultados indeseables pueden afectar al aprendizaje, a la comunicación, a la nutrición y otras actividades necesarias para el crecimiento normal y desarrollo. Declaración común de la Academia Americana de pediatría y de la Academia Americana de odontología pediátrica. Comité sobre abuso y negligencia del niño. Grupo de trabajo ad- hoc en abuso y negligencia del
niño.
Indicadores de negligencia dental98
Caries rampantes no tratadas, fácilmente detectables.
Infecciones repetidas.
Abscesos crónicos.
Dolor dental crónico.
Falta de continuidad en la atención.
Múltiples restos radiculares.
Debemos diferenciar a padres con adecuado conocimiento y que no
buscan atención, de los padres sin conocimiento de la necesidad de salud oral de sus hijos. El fracaso de obtener un adecuado cuidado dental es producto de varios factores, como ser, aislamiento familiar, falta de dinero (pobreza), ignorancia de los padres. Una acotación comúnmente escuchada en la consulta es considerar, por parte de los padres, a las piezas temporarias o de “leche” como nada importantes porque “total se van a caer”.
El punto a tener presente como negligencia por parte de los padres es
cuando los mismos han sido debidamente informados del cuidado oral, del


97 Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Nancy Kellogg, MD on the comnittec and child abuse and neglect. Pediatrics vol, 116 nº 6 December, pp. 1565 - 1568 (doi: lo 1542/Peds.2005.2315). 2005.
98 Detecting child abuse and neglect - are dentist doing enough?.. Andrew Tsang, DMD. David Sweet, DMD, ppd. Journal Canadian Dental Association, 65: 387-91. 1999.

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tratamiento necesario y el mecanismo de acceso a ese tratamiento. Como
profesionales de la salud debemos asegurarnos que los padres entiendan la explicación de la enfermedad y sus implicancias.
Reconocer negligencia dental es importante porque en muchos casos esta asociada con negligencia general, por ejemplo no proporcionar las vacunas necesarias, los medicamentos indicados, mala alimentación, mala higiene, escolaridad interrumpida.

Imagen Nº 6. Negligencia

Imagen Nº 7. Negligencia

Conclusiones
Como odontólogos debemos estar alertas en la detección y notificación
de casos sospechados de maltrato, evaluando no sólo las lesiones orales y
periorales que presente el pequeño paciente, sino también su comportamiento, su entorno familiar, nivel sociocultural, etc.
Creemos que existen varias razones por las cuales “el odontólogo” no
informaría un caso de maltrato infantil:
“Falta de concientización sobre el tema, falta de entrenamiento.
“Miedo” a tratar con padres enojados o a involucrarse en la
problemática.
“Rehusarse” a creer que los padres son negligentes.

Se sabe que en aquellos países donde los odontólogos han sido
debidamente entrenados en la detección de signos de abuso, negligencia y maltrato hay un número cinco veces mayor de reportes de casos por parte de los odontólogos que en el resto de los lugares.
Es de destacar que el odontólogo tiene como ventaja para el diagnostico
de violencia que los padres o familiares que maltratan o abusan de niños
raramente llevan al pequeño al mismo medico, pero no son cautos o precavidos acerca del dentista.
Los niños victimas de violencia física están en riesgo de ser futuros
abusadores. Entonces cuando los odontólogos detectemos un caso de abuso estamos protegiendo futuras victimas.

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