Dres: Claudio Adelfang- Verónica Anastasio- Silvia González- Alicia Lasausa- Cecilia Scliar -Luis Stabilito: ASPECTOS CLÍNICOS Y LEG. (Segunda parte)

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ASPECTOS CLÍNICOS Y LEGALES DEL ABUSO INFANTIL

(Segunda parte)

Claudio Adelfang
Verónica Anastasio
Silvia González
Alicia Lasausa
Cecilia Scliar
Luis Stabilito*

Abuso sexual

La definición de abuso sexual infantil65 utilizada clásicamente, se refiere
al “compromiso de un niño” en actividades sexuales que no corresponden a su etapa evolutiva, es decir, a su desarrollo psicosexual. Siendo por definición, emocionalmente inmaduro y dependiente, no está capacitado para dar su consentimiento a acciones que violan los tabúes de los roles familiares y de la cultura a la que pertenece.
Asimismo, se propone comprender al abuso sexual como todo acto de
poder que coloque al niño en calidad de objeto sexual por medio de toda forma de toqueteo, exhibicionismo, masturbación, pornografía, etc., y no sólo como la penetración oral, anal o vaginal, sobrepasando el tono erógeno tolerable para un niño.
La condición para el abuso es que haya sometimiento de un sujeto a otro.
La variable más importante es la diferencia significativa en el tamaño,
condición o desarrollo entre el agresor y la victima.
Los abusos sexuales se producen con igual incidencia en todos los
grupos étnicos, religiosos y socio-económicos.
* Médicos del Servicio de Guardia del Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Buenos Aires, Argentina.
Trabajo publicado en la Revista del Hospital General de Niños Doctor Pedro de Elizalde, Vol.
19, Nº1 (pág. 30-42), Año 2009.
65 Dres. A. Sacroisky, A. Semisa, A. Fairman, D. Felbarg, J. Indart, J. Viar, M. Kuitca, M. Oliver y Lic. J. Tomasini. Qué hacer cuando un niño es abusado sexualmente. Archivos Argentinos de
Pediatría. 105(4): 357. 2007.

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En 1984 Finkelhor y Krugman66 sugieren que para que se produzca un
abuso sexual deben darse determinadas condiciones:
El abuso debe satisfacer alguna necesidad del abusador, emocional o de
excitación sexual (el abusador debe excitarse sexualmente con los niños).
El abusador debe vencer inhibiciones, que pueden reducirse con el
empleo de drogas y alcohol. Puede deberse a una alteración emocional, una tolerancia social del interés sexual en los niños (justifica la conducta) y a una baja penalización delictiva existente contra quienes cometen abusos (límite jurídico por temor a la consecuencia, de escaso peso en el abusador).
Oportunidad externa, poco control de los padres, aislamiento social,
cohecho.
Niño vulnerable que solicite atención, situación que aprovecha el
abusador, seduciendo primero y coaccionando luego, ante la resistencia del abusado. Un niño puede ser vulnerable por tener la edad, el sexo que el abusador prefiere, baja autoestima, sentirse aislado.
Lanning67 describe dos tipos de agresores: el situacional (explota a otras
personas sin preferencia exclusiva por los niños) y el preferencial o paidófilo (prefiere la actividad con los niños).
En cuanto a las mujeres abusadoras, se describen 3 tipos (todas con
antecedentes de haber sufrido abuso en niñez o adolescencia):
La maestra adolescente: ve al niño como un igual y piensa que la
experiencia es positiva para el niño, no entendiendo el carácter abusivo de la misma.
La agresora intergeneracional: inicia el abuso, es más probable que tenga fantasías sexuales desviadas .Puede tener conductas autolesivas, llegando al suicidio.
La agresora coaccionadora: mujer con alta dependencia de los varones, con baja autoestima y sentimiento de impotencia en las relaciones.
Perfiles del abuso sexual68
Abuso intrafamiliar:
Familias aisladas física y socialmente, confusión de los roles.
Comúnmente los hijos mantienen una socialización inadecuada con otros niños para sostener el secreto del abuso.
66Anderman J. Abuso sexual infantil. Revista del Hospital de niños Ricardo Gutiérrez. Rev.
Hosp. Niños Baires. 40: 184-192. 1998.
67 Lanning K. Child molesters: a behavioral analysis.Deviant and criminal sexuality.Washington DC. National Center for the Analysis of Violent Crime; Federal Bureau ofInvestigation, U.S. Departament of Justice. 1991.
68 Dean X. Pamelee. Abuso infantil. Psiquiatría del niño y el adolescente. Madrid. Harcourt Brace. 251-268. 1998.

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Berra69 encontró, en su trabajo de abuso sexual intrafamiliar (1991), que las familias mostraban en su evaluación psicopatológica, dificultad en la instauración de la prohibición del incesto (borramiento en las diferencias generacionales y sexuales entre el afecto filial y el erotismo). El incesto, en vez de ser inscripto en el seno familiar como un hecho traumático, es transformado en un código familiar que lo hace permitido.
La trasgresión de la prohibición existe en mayor o menor medida en
ambos padres, surgiendo el abuso como un acuerdo consciente o inconsciente entre ellos. El niño es investido de la posibilidad de realizar un deseo inconsciente que pertenece a la infancia de los padres.
Patrones familiares:
*) Dependencia –dominio: padre dependiente, madre dominadora .Cuando ésta última deja de aceptar la dependencia paterna, se separa de él y ésta se dirige a la hija para su satisfacción.
*) Posesiva –pasiva: padre considera a su esposa e hijos como sus
posesiones, “es el dueño” y por lo tanto puede usarlos sexualmente.
*) Dependiente- dependiente - incestogénica: Los padres no pueden satisfacer sus necesidades emocionales y se dirigen a sus hijos. La respuesta inicial de la niña puede no ser negativa (relación especial, privilegiada en relación a los otros familiares). El abusador la aísla del medio social por temor a que revele la relación. A medida que el abuso es más intrusivo sexualmente, aumenta el miedo de la niña, siendo necesaria mayor coacción y amenaza por parte del abusador.
En los casos de abuso entre hermanos, estos pudieron ser víctimas de
abuso. La falta de presencia de los padres actuaría como facilitador.
En el caso de abuelo- nieto, en general, antes lo ha hecho con sus hijos.
Abuso extrafamiliar:
Padres adoptivos, parejas recientes y cuidadores, son los más frecuentes,
ya que entran en contacto con los niños en el momento de la separación (mayor necesidad emocional)
El agresor preferentemente busca trabajar en lugares donde hay niños,
para entrar en contacto con ellos (escuelas, grupos de jóvenes religiosos o no, clubes).
Otras formas de abuso lo constituyen la prostitución infantil y los
círculos sexuales, que pueden ser únicos (un agresor y varias victimas), de transición (varios agresores y víctimas adolescentes) y sindicados (formas
69 Berra J. et al. El espectro del abuso infantil. Hallazgos de un equipo interdisciplinario. Arch.Argent.Pediatr. 89 (3): 155-163. 1991.

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organizadas). De estas actividades pueden pasar al trabajo y la comercialización de material pornográfico.
Condiciones necesarias para un abuso:
Sucede siempre en una relación aparentemente de dos (niño y abusador).
En secreto (condición para que se perpetúe). Los abusos que se
perpetúan en el tiempo conllevan la falla ambiental de por lo menos dos
adultos.
Sin testigos.
Mecanismos que contribuyen al abuso sexual
*) El Secreto: (Permite la continuidad del abuso). El abusador lo mantiene inicialmente a través de sobornos y luego con amenazas.
*) La impotencia: (No puede detener el abuso).
*) Atrapamiento: la víctima queda atrapada en las demandas sexuales del abusador hasta que revele el secreto. Si esto no sucede, aumentan la culpa y la vergüenza, asumiéndose como responsable de la situación.
*) Acomodación: Es la tolerancia emocional del abuso (Summit, 1983).
Crisis de divulgación:70
Es el momento en que el niño se anima a contar lo sucedido. Se produce
después que el niño ha pasado un tiempo con el agresor.
En los niños es generalmente accidental. Los adolescentes, en cambio,
suelen contar lo sucedido sin enojo, voluntariamente.
Un alto porcentaje de los niños (aproximadamente 75%) niega lo
revelado, minimiza los hechos, toma distancia de lo ocurrido, proyectándolo a otras personas o colocándolo en el pasado (revelación provisional) . Se enfrenta a la perdida del cariño de la familia. Sin embargo, el 92% de los que en segunda instancia negaron, termina reafirmando que sufrieron el abuso (revelación activa).
Al evaluar la sospecha de abuso se debe buscar:
En los padres:
Antecedentes de abuso.
Coalición en el funcionamiento familiar.
70 Toporosi S. Clínica del abuso sexual en la infancia y adolescencia. Arh. Argent. Pediatr. 27 (1): 507-509. 2003.

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Situación del matrimonio: si está pasando por una separación tener en
cuenta que las acusaciones pueden ser falsas, constituir el detonante de la separación, o ser ésta el detonante para revelar el abuso.
En el niño:
Rendimiento cognitivo.
Juegos (consensuado o coercitivo) y dibujos.
Curiosidad sexual inusual para la etapa madurativa.
Masturbación excesiva.
Alteraciones del sueño.
Fobias y miedos.
Cefaleas.
Enuresis, encopresis.
Dolor abdominal recurrente.
En los adolescentes:
Depresión.
Intento de fuga.
Intento de suicidio.
Adicciones.
Prostitución.
Conductas sexuales de riesgo.
Trastornos de la personalidad.
Conductas autoagresivas.
Trastornos alimentarios.
Factores dinámicos de impacto emocional.
*) Sexualización traumática:
El niño recibe una recompensa que no es la adecuada a su desarrollo.
Aparece la sexualidad como estrategia y la sexualización inadecuada de la conducta. Esto se manifiesta por enuresis, encopresis, cambios bruscos en el rendimiento escolar.
*) Traición:
El niño sabe que alguien de su confianza lo manipuló y dañó
deliberadamente. La otra persona de su confianza no le creyó ni protegió.

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Esto lo lleva a dependencia extrema en busca de confianza. Es vulnerable a la victimización posterior, creando relaciones que implican abuso sobre sí y sus hijos. Esta falta de confianza conduce a malas relaciones de pareja.
*) Impotencia:
Se siente incapaz de ser eficaz en algún campo, tiene necesidad de
control, a veces se disocia, se identifica con el agresor. El deterioro de la
sensación de eficacia puede llevar a problemas de aprendizaje, intento de
suicidio, huídas, trastornos del comportamiento alimentario, sobreadaptación.
*) Estigmatización:
Es la sensación de vergüenza y culpa que conceptualiza la víctima sobre
si misma. La baja autoestima, la persistente culpa y vergüenza y la creencia de ser la única persona a la que le sucede, la llevan a conductas de automutilación, adicciones, retracción social, fobias, suicidio.
En Sydney71 se realizó un trabajo con niños abusados sexualmente,
evaluándolos a los 5 años del diagnóstico y comparándolos con grupo control.
Muestra:
84 niños abusados (62 mujeres y 22 varones). Promedio de edad: 15 años
para las mujeres y 12 para los varones. Con respecto al abusador: 20% eran figuras parentales, 24% parientes, 17% figuras con autoridad, 14 % amigos de la familia, 12% conocidos, 13% desconocidos.
Resultados:
Los niños abusados son significativamente más disfuncionales en su
comportamiento, sufriendo más eventos negativos en su vida con respecto al grupo control (adicciones, hechos delictivos, embarazos no deseados, autoagresiones, intentos de suicidio).
El rol de la familia es brindar a los niños cuidados afectivos, sostén
económico y contribuir a la no confusión de sexos y generaciones.
Con respecto a todos aquellos que toman contacto con el niño y forman
parte del equipo interdisciplinario (médicos, psicólogos, asistente social y
docentes): deben intervenir sin someter al niño nuevamente, acompañándolo ygarantizando que se sienta escuchado.
Examen físico72:
La signosintomatología puede involucrar la esfera ano-genital y
superponerse a patologías pediátricas no abusivas (vulvovaginitis de larga data, prurito anal, eritema y congestión vulvar, enuresis, constipación, encopresis, dolor abdominal recurrente).

71 Swanston H. Tebutt J. O’Toole B. y col. Niños abusados sexualmente: evaluación 5 años después del diagnóstico: un estudio control de casos. Pediatrics. 100: 600-608. 1997.
72 Anderman J. Abuso sexual infantil. Rev. Hosp. Niños Baires. 40: 184-192. 1998.

66

En los casos de acción violenta reciente, el cuadro clínico es más claro:
hemorragia genital, hematomas perigenitales, ruptura del tabique rectovaginal, etc.
Los hallazgos físicos de la zona ano-genital dependen de:
El uso o no de la fuerza.
Abuso agudo o crónico.
Si se introdujo algún objeto y su tamaño.
Nivel de resistencia del niño.
Tipo de actividad sexual.
Desde el manoseo genital hasta el coito pueden producir eritemas,
edemas, abrasiones, contusiones superficiales y/o profundas. Estas lesiones se ubican fundamentalmente en parte media de la vulva, horquilla posterior y fosa navicular.
El uso de objetos puede generar hematomas, ruptura himenenal y en
algunas ocasiones, lesiones de la pared vaginal.
En el abuso prolongado se pueden ver lesiones del orificio himeneal en
horas 3 a 9 con la niña en decúbito dorsal.
En las prepúberes, la apertura himeneal en posición de rana, es de 0.6
cm., aunque se vio, que en niñas colaboradoras, abusadas con penetración, a veces el diámetro era menor de 0.5 cm.
Sin embargo, la irregularidad del perímetro himeneal, con apertura
mayor de 1 cm. y desgarros o escotaduras en hora 6 (entre 3 y 9) obligan a pensar en abuso.
La región anal es de difícil interpretación, excepto en las lesiones
traumáticas agudas.
Las lesiones pueden ir desde eritemas, excoriaciones, fisuras, hematomas periorificiales, laceraciones, hasta transección del esfínter anal externo y perforación recto-sigmoidea.
En los procesos de larga data se puede ver pérdida de la rugosidad
normal de la mucosa y de la grasa subcutánea perianal e ingurgitación venosa.
La dilatación anal persistente, con ampolla rectal vacía (mayor de 10
segundos, 2 cm. de diámetro), descartada patología neurológica y/o funcional, es sugestiva de abuso.
Por último, se pueden observar lesiones compatibles con enfermedades
de transmisión sexual (por ejemplo las vegetaciones compatibles con
condilomas).
Exámenes complementarios:

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Se deberán solicitar las siguientes determinaciones de laboratorio:
hemograma, hepatograma, urea, glucemia, coagulograma (fundamentalmente en niños que presenten hematomas, equimosis, sin olvidar que pacientes con coagulopatías también pueden ser abusados), orina completa con detección de espermatozoides, fosfatasa ácida, cultivo de secreciones vaginal, anal, uretral y/o faríngea; serología para lúes, hepatitis B, C y D, HIV, diagnóstico de embarazo.
Indicadores diagnósticos:
El Comité de Maltrato Infantil del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez,73
ha destacado los siguientes indicadores:
Indicadores de Certeza:
Enfermedades de transmisión sexual. (Gonococcia, Sífilis adquirida).
Embarazo.
Espermatozoides o fosfatasa ácida en vagina, vulva, cavidad oral, piel,
ropa interior, orina.
Indicadores de Alta Sospecha:
Relato espontáneo del niño.
Relato de un tercero.
Diámetro transverso himeneal mayor de 1 cm. en niñas pre-púberes.
Hematomas, excoriaciones en cuello, pechos, región interna de muslos, etc.
Esfínter anal dilatado, pérdida de pliegues de la mucosa, fisuras
múltiples (horas 6 y 9), hematoma perianal.
Lesiones en región peneana y/o escrotal.
Indicadores de Probabilidad:
Juegos erotizados para la edad del niño.
Cambios inespecíficos de conducta: masturbación excesiva, juegos
sexuales repetidos, pesadillas, fobias, conductas agresivas. En adolescentes:
fuga, intento de suicidio.
Infecciones por Gardenella vaginallis, clamidia thracomatis, herpes II,
HIV, condiloma acuminado.
73 Guía de diagnóstico y tratamiento. Maltrato infantil. Asociación Médica del Hospital de Niños Ricardo Gutierrez. 1999.

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Inespecíficos: vulvovaginitis, prurito y/o sangrado vaginal, enuresis,
encopresis, disuria, secreción uretral, dolor en la defecación, dolor abdominal recurrente.
Abuso emocional:
Se define como la falta de apoyo psicológico al niño u hostilidad verbal
crónica en forma de insulto, burla, desprecio, crítica, amenaza de abandono y constante bloqueo de las iniciativas de interacción infantiles, desde la evitación hasta el encierro, por parte de cualquier adulto del grupo familiar. Las características más frecuentes encontradas en este tipo de abuso son:
a) Demandas parentales que exceden la capacidad del niño.
c) Trastornos en el desarrollo de la personalidad e integración social.
d) Problemas conductuales/comportamientos extremos, conductas
que requieren llamados de atención o pasividad extrema.
e) Sintomatología psicosomática.
f) Déficit en el rendimiento escolar.
g) Asunción por parte del niño/a de roles o actitudes de adulto
(cuidar a otros niños), o demasiado infantiles.
h) Retraso del desarrollo físico y/o emocional.
i) Intentos de suicidio.
Cuando el abuso emocional llega a formas extremas, se manifiesta por
importante rechazo, indiferencia, desvalorización, aislamiento, corrupción.
Briere74 ha descripto 8 tipos de conductas distintas en esta forma de
abuso:
1) Rechazo deliberado.
2) Degradación o devaluación.
3) Sentirse aterrorizado.
4) Aislamiento.
5) Corrupción.
6) Explotación.
7) Negación de la estimulación emocional, el interés o la disponibilidad.
8) Cuidado de hijo poco fiable y poco uniforme.
74 Dean X. Pamelee. Abuso infantile. Psiquiatría del niño y el adolescente. Madrid. Harcourt Brace 251-268. 1998.

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Indicadores:
Rechazo a las iniciativas de apego, en los más pequeños.
Exclusión de las actividades familiares.
Transmisión casi habitual de una valoración negativa del niño.
Negación de autonomía en los más grandes.
Conductas de amenaza e intimidación.
Conductas ambivalentes e imprevisibles.
En general, los padres son muy inseguros en la forma de aplicar
disciplina, siendo importante el abuso de drogas y/o alcohol. Otro rasgo de peso y bastante común, es el antecedente de haber sufrido experiencias similares en su infancia.
La consecuencia más frecuente es la baja autoestima, que genera
dificultades en el rendimiento académico y en las relaciones interpersonales.
Los niños piensan que lo que hacen está mal y que por eso son
castigados. Malinterpretan los comentarios y el lenguaje no verbal de la
comunicación, pensando que son críticas hacia ellos.
Ya, en la adolescencia y la adultez, estos pacientes desarrollan síntomas
de trastornos depresivos o distímicos.
Negligencia:
Configura la falta de atención. Es el descuido, omisión o falta de
aplicación o diligencia, que provoca la producción de daño físico, psíquico y/o social del menor, no permitiendo su óptimo crecimiento y desarrollo. Esta falta de satisfacción de las necesidades básicas del niño debe estar correlacionada con las posibilidades socio-económicas de la familia.
En el punto mas extremo de la negligencia se encuentran los niños en
estado de abandono.
Entendiéndose por abandono del menor al incumplimiento de todas las
responsabilidades parentales75.
En el ámbito jurídico se definió, de este modo, el concepto de Abandono
de Hijos: “El no preocuparse de los hijos, tanto en lo material como en lo moral, implica una actitud negativa, que en determinados casos, constituye delito. Ha de tratarse de situaciones de desamparo, como el no atenderlos en sus enfermedades, no darles lo necesario para la subsistencia o en el irregular incumplimiento de los deberes de la Patria Potestad” – Diccionario de Derecho Penal y Criminología – R. Goldstein.
75 Bloun M, Vallejo Echeverri L, Índice Internacional y Diccionario de la Rehabilitación y de la Integración Social. Institut de Rèadaptation en dèficience physique, Québec. 2002.

70

La negligencia física, consistente en la omisión de cuidados que llevan al
daño físico, conforma el 50% de los abusos registrados anualmente en los
EE.UU.
La negligencia emocional consiste en no brindar apoyo emocional
(afectivo, protección, supervisión, etc).
La negligencia educativa no proporciona una estimulación adecuada o
no escolariza al niño (familia, estado, sociedad).
Una de las formas más comunes de negligencia es en el aspecto médico:
no realizar los controles médicos, ni las consultas para la preservación de la salud y el bienestar del niño. Es fundamental, en este punto, dejar en claro que el ser humano tiene el derecho a la libertad de decisiones informadas sobre su asistencia médica, pero no puede privar a sus hijos menores (legalmente incapaces para la toma de decisiones según nuestras leyes) de la asistencia médica que permita conservar su salud y/o evitar su fallecimiento (por supuesto que en situaciones límites, y en cada caso en particular, las decisiones frente a un niño agónico, dependen de cuestiones morales, religiosas y legales
de cada sociedad).
La negligencia tiene su origen en la mala vinculación entre el niño y su
cuidador. Se ha visto, que en el mayor número de casos, se trata de madres adolescentes, asociado esto a un bajo nivel socio-económico y escasa escolarización, incidencia de niños prematuros, bajo peso al nacer, irritables, discapacitados, etc. (requieren más cuidado de lo habitual). Las madres se encuentran menos preparadas emocionalmente para el cuidado del niño. En algunos casos recurren a su propia madre, aumentando los conflictos entre ambos padres y contribuyendo a deteriorar su autoestima y a incrementar rasgos depresivos, reforzando la negligencia.
Estos niños expuestos a la negligencia presentan como secuelas más
comunes:
Retraso en el crecimiento.
Baja autoestima.
Escaso desarrollo de las habilidades sociales.
Escasa capacidad de resolución de problemas.
Además, puede haber un elevado sentimiento de enojo, de ira, con
actitudes violentas, hasta delictivas.
Casos especiales:
a) Síndrome de Munchausen por poder.
Este síndrome toma su nombre de un personaje real de la historia
alemana, el Barón Hieronimus Karl Friederich Freiherr von Münchausen (1720-1797). Militar alemán, oficial de caballería y gran fabulador, sus historias fueron llevadas a las letras y traducidas a varios idiomas.

71

La primera descripción de este síndrome fue realizada en 1951 por
Richard Asher (médico psiquiatra) que lo define como una enfermedad facticia crónica con síntomas físicos en adultos, quienes exageran o fabulan síntomas para obtener atención médica innecesaria. Los trastornos facticios son compulsivos y responden a la necesidad psicológica de ocupar el rol de enfermo. (Asher, R. Lancet 1951, 339-341).
En 1977 el Dr. Roy Maedow76 (pediatra británico), le dio el nombre de
Síndrome de Munchausen por poder o por delegación, al trastorno facticio por el cual la enfermedad del niño es sugerida, inducida o fabricada por la persona más próxima a él (en general la madre).
En su trabajo original, Meadow refiere: “Algunos pacientes inventan
constantemente historias falsas y producen evidencias innecesarias. Se
describen aquí dos casos de progenitores que produjeron, mediante
falsificaciones, innumerables procedimientos dañinos, una especie de
Munchausen por poderes (by proxy)”.
D. A. Waller advierte que existe un elevado porcentaje de antecedentes
de abuso en adultos, a su vez maltratadores, enfatizando que los niños con el Síndrome de Munchausen tienen altas probabilidades de desarrollar en la vida adulta graves trastornos de la personalidad.
Por definición, el perpetrador sufre un grave desorden emocional, su
patología es disimulada por adaptación social.
El diagnóstico se torna a veces muy difícil por la conducta
materna”ejemplar” y/o la coexistencia de enfermedades verdaderas.
Características que orientan en el diagnóstico:77 78
Enfermedades “extrañas” o inexplicables, con síntomas asociados
temporalmente a la presencia materna.
Signos incongruentes con el aspecto físico del paciente.
Enfermedad repetitiva, largas internaciones, frecuentes consultas a
servicios de emergencia y consultas médicas en general; cierta avidez de los padres en realizar estudios y procedimientos al niño.
Mejoría del niño al retirarlo del cuidado de su madre, sin que ésta se
justifique por el procedimiento médico.
Enfermedad que aparece y se repite en algún hermano del caso índice,
cuando a éste se le permite esta sano.
Ausencia de angustia en el abusador.
76 Meadow R. Munchausen Syndrome by proxy. The Hinterland of Child Abuse. Lancet 13: 342-345. 1997.
77 Fridman E. Síndrome de Munchausen por poder. Arch. Argent. Pediatr. 93 (2): 103-106. 1995.
78Souid A. Keith D. Cunningaam A. Síndrome de Munchausen por poder. Clin. Pediatr. 37: 497- 503. 1998.

72

Pasividad de la víctima frente al perpetrador.
Ante los hallazgos negativos en la evaluación médica, pueden aparecer
“nuevos síntomas”.
Historia materna personal de Síndrome de Munchausen.
Malas relaciones familiares.
Madre única testigo de los síntomas, estimula la internación y los
procedimientos diagnósticos invasivos.
Si aparece discordancia entre el relato materno y el examen clínico del
niño, poniéndose en evidencia la manipulación, la madre buscará asistencia en otros lugares (consultas en distintos consultorios, hospitales, etc.).
El alta de las internaciones, en general, se debe a la desaparición de los
síntomas que la generaron, no a un diagnóstico determinado.
Enfermedad psicológica del perpetrador: trastornos severos de
personalidad y depresión.
DSM IV79 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales): le dedica un apartado a los Trastornos Facticios y su codificación con el CIE 10 (Clasificación Internacion al de Enfermedades, décima revisión) utilizada en Europa y el CIE 9 MC (Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión –modificación clínica) adoptada oficialmente por EE.UU.
CIE 10: F168.1
CIE 9 MC: 300.xx
En el apéndice “Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores”, se
proponen nuevas categorías de inclusión en el DSM IV, entre las que se
encuentran los trastornos facticios por poderes.
Criterios de investigación para el trastorno facticio por poderes.80
A. Producción o simulación intencionada de signos o síntomas físicos o
psicológicos en otra persona que se halla bajo el cuidado del perpetrador.
B. La motivación que define al perpetrador es el deseo de asumir el papel
de paciente a través de otra persona.
C. No existen incentivos externos que justifiquen este comportamiento
(por ejemplo, una compensación económica).
D. El comportamiento no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
79 DSM IV. Trastornos facticios. Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 483-487.1998.
80 DSM IV. Trastornos facticios por poderes. Manual de diagnóstico y estadísticas de los trastornos mentales. 741-743. 1998.

73

El perpetrador suele ser la madre, pero ambos padres sufren desórdenes
severos emocionales.
Existe una búsqueda ansiosa por tratar enfermedades, como lo que
ocurre con los hipocondríacos, pero desplazando el motivo de preocupación de su cuerpo al de su propio hijo.
La madre establece con su hijo un vínculo simbiótico, con fallas en la
discriminación y desconocimiento de las necesidades básicas infantiles.
El padre queda en una situación de exclusión, delegando en su esposa el
“cuidado” de su hijo.
La pareja parental comparte la creencia de que el cuerpo del hijo es de
dominio absoluto de la madre. La madre mediante fabulaciones sobre
enfermedades graves y tratamientos inexistentes y el padre adoptando una actitud distante.
Riesgos y consecuencias de este tipo de abuso.
a) Morbilidad física a corto y largo plazo, pudiendo concluir con la
muerte del niño.
b) Ausencia escolar.
c) Aislamiento social.
d) Tratamientos displacenteros.
e) Trastornos psíquicos en la separación-individuación (irritabilidad,
dificultad en la vinculación con sus pares, trastornos de aprendizaje y en niños mayores, síntomas conversivos o participación en el engaño).
En este tipo de maltrato, es importante considerar que el abuso es
iniciado por la madre con una demanda implícita a que “otro” lo continúe. Esta situación conlleva el riesgo del profesional a responder con un accionar acorde a la demanda materna.
Si existe sospecha de esta forma de maltrato, es fundamental la
evaluación psicopatológica y sociofamiliar con un equipo multidisciplinario, para arribar al diagnóstico y la propuesta terapéutica.
b) Shaken Babe (El síndrome del niño sacudido)
Los lactantes, muchas veces en un intento por lograr que callen o dejen
de llorar, son tomados por el adulto con ambas manos afirmadas en el tórax y sacudidos con energía y presión, en sentido ántero-posterior. De esta forma, la cabeza se desplaza bruscamente, de adelante hacia atrás, por falta de madurez en los músculos del cuello y por el peso de la extremidad cefálica (hasta los dos años de edad, la cabeza es grande con relación al cuerpo). Por otro lado, el cerebro no se ha desarrollado completamente y queda con mucho espacio circundante en el

74

interior de la cavidad craneana. Hay, consecuentemente,
ruptura de vasos por el desplazamiento de la masa encefálica, dando lugar a una colección hemática intracerebral, alteraciones permanentes en la visión por hemorragias y desprendimientos en la retina.
Al presionar la parrilla costal con las manos, puede haber fracturas de
varias costillas adyacentes y en la región posterolateral, estos trazos
fracturarios, se detectan por medio del centellograma, o al cabo de 15 días en una placa simple con la aparición de los callos óseos. La placa radiológica inmediata no garantiza que dichos trazos puedan visualizarse, debido a la constitución ósea del niño.
Puede producirse fractura de cráneo cuando la extremidad cefálica se
encuentra cerca de un elemento contundente e impacta contra él.
Este síndrome se acompaña de una alta tasa de mortalidad
(aproximadamente del 20%). No resultan infrecuentes, en autopsias de niños sin lesiones externas, los siguientes hallazgos característicos de esta forma de abuso:
1. Probable existencia de lesiones indicadoras de maltrato infantil
previo.
2. Hemorragia subdural. Ubicada a nivel occipitoparietal, a
predominio de la convexidad o bien a nivel de la cisura
interhemisférica. Con un volumen variable entre 5 y 12 ml.
“Los hematomas subdurales pueden producirse en ausencia de
fractura y de signos externos de lesión, las sacudidas (Wiplash,
Shaken Baby Syndrome) de la cabeza, con el niño tomado del
tórax son una importante causa de hematomas subdurales “
3. Hemorragia subaracnoidea.
4. Edema cerebral por hipoxia isquémica o bien como
manifestación de daño secundario
5. Contusiones del cuerpo calloso.
6. Daño axonal difuso: las fuerzas generadas por la sacudida
violenta de la cabeza del niño pueden producir el estiramiento de
los axones en la sustancia blanca cerebral, cuyas terminaciones se
contraen en forma de globoides, que se evidencian con tinción de
plata como”bolas de contracción”.
7. Hemorragias del nervio óptico y en particular, en su unión con
el globo ocular. Hemorragias retinianas y del humor vítreo.
8. Lesión axonal en la médula espinal, fundamentalmente, en C3 y C4.
9. Signos de lesiones antiguas: restos de hematomas organizados
(evaluar coloración de cualquier hematoma), quistes, zonas de
atrofia, etc.

75

Discordancia entre el probable mecanismo productor de las lesiones
relatado por los padres y el mecanismo real.
El pediatra debe estar atento cuando hay franca alteración del sensorio
sin que los padres aporten elementos que justifiquen dicho compromiso
neurológico. Estos niños no tienen marcas en el cuerpo que den lugar a
sospechar una situación traumática no accidental., pudiendo presentarse a la consulta aletargado, con rechazo del alimento, o como cuadro de encefalitis, episodio de apnea, síndrome convulsivo, coma, y algunos casos ingresar muerto a alguna guardia médica.
“El argumento paterno más frecuente es que se haya caído de un mueble, luego la caída de la escalera y finalmente que fue hallado muerto”.81
Otras formas de Maltrato:
Maltrato químico.
El menor es sujeto a intoxicación, por parte de los padres y/o cuidadores,
con productos químicos (medicamentos, plaguicidas, cáusticos, hidrocarburos, gases tóxicos, etc.), ya sea por acción directa del victimario como a través de terceros en el síndrome de Munchausen.
Maltrato prenatal:
Conducta voluntaria de la mujer embarazada, por acción u omisión, que
influye negativamente en la gestación y su producto.
Por lo general, es el consumo de alcohol, tabaco, drogas, sabiendo el
daño que puede causar al feto (alcoholismo fetal, prematurez, bajo peso,
síndrome de abstinencia, malformaciones, trastornos neurológicos, etc.).
Situaciones de Violencia Social (maltrato social)
a) La exposición crónica de los niños a las guerras y su participación
activa en los conflictos bélicos de diversos países (Irán, Bosnia, Líbano,
Nicaragua, etc.).
b) En Argentina la represión militar más reciente, entre los años 1976 y
1983, generó la desaparición de muchos niños, algunos por secuestro, otros nacidos en campos de detención clandestinos y entregados a personas que torturaron y mataron.
Hechos similares vivieron otros países como Chile, Perú, El Salvador,
Australia, México, etc.
81 Willie E. Glazer J. Benbadis S. y col. El sindrome del bebé sacudido (Shaken baby): una causa no accidental de traumatismo encéfalo craneano. N. Engl. J. Med. 338: 1822-1829. 1998.

76

c) Explotación laboral:
La OIT ya en 1996 alertaba para la Argentina que un 4.53 % de los niños
menores de 14 años eran económicamente activos.82
En 1997 se estimaba que alrededor de 250.000.000 de niños menores de
15 años trabajaban en países en desarrollo, de los cuales 120.000.000 lo hacían tiempo completo.83
UNICEF84, calcula que en la Argentina hay alrededor de 252.000 menores de 15 años que trabajan (el 70% en áreas rurales). La mayoría son trabajos insalubres, con 10 horas mínimas promedio de jornada laboral diaria, y a veces sin los elementos adecuados de protección para la tarea que realizan.
Estos niños, como es evidente, se ven privados de vida familiar, escolaridad y actividades sociales recreativas, y se encuentran expuestos a daños físicos (enfermedades laborales).
d) Persecución racial:
Es bien conocida la persecución y asesinato de judíos en la llamada
Alemania Nazi y la segregación racial africana.
Algunos países organizan su sociedad dividiéndola geográfica y
culturalmente, según sus distintos grupos raciales (barrios de negros, de latinos, de orientales, etc.), aplicándose la Ley en forma discriminatoria.
Los maltratos de todo tipo son sufridos por no pertenecer a un
determinado grupo “dominante”, “más inteligente”, “superior”, “poderoso”, sumándose la imposibilidad de ampararse en el sistema judicial en el que viven ( conformado, en su mayoría, por individuos pertenecientes al grupo “dominante”).
e) Los niños de la calle85
UNICEF distingue dos grupos:
a) Niños en la calle (on the street): pasan la mayor parte del
tiempo en la calle pero tienen algún soporte familiar y a la noche,
en general, vuelen a sus casas.
b) Niños de la calle (of the street): pasan día y noche en la calle, no
tienen soporte familiar.
82 Oficina de Estadísticas. OIT. Revista Trabajo, 16. Junio 1996.
83Internacional Conference on Chile Labour. Oslo. Octubre, 1997.
84 Romano E. Banzas T. Goldberg D. Mateos R. y col. Maltrato y violencia Infanto-Juvenil. Asoc.Arg. Unicef, 1986.
85 Scanlon T. Tomkins A. Lynch.M. Scanlon F. Los niños de la calle en América Latina. B.M.J.316: 1596-1600. 1998.

77

En 1986, el departamento de Economía Internacional de la O.N.U. estimó
que había entre 30.000.000 y 170.000.000 de niños en situación de calle en el mundo.
En América Latina las edades oscilan entre los 8 y 17 años. Las niñas
constituyen aproximadamente del 10 % al 15 % del total, probablemente por tener otras estrategias alternativas (cuidado de menores, trabajos domésticos, prostitución).
La causa es multifactorial, muchos trabajos enfatizan en las roturas
familiares, desempleo, abuso de sustancias, altos niveles de violencia, etc.
Son niños que han sufrido en el ámbito de su hogar abuso físico y/o
sexual, o han sido testigos de la violencia del núcleo familiar
Problemas más frecuentes de los niños de la calle:
*) Físicos:
Traumatismos, infecciones, desnutrición.
Abuso de drogas (80 % de los niños).
Inicio sexual temprano (mujeres a las 12 años y varones a los 11 años
promedio).
Embarazo en adolescentes (el 25 % ha tenido, al menos, un aborto).
*) Sociales:
Actividades intermitentes.
Robo, prostitución.
Formación de bandas con estructuras de jerarquías, aunque lo más
común es ver grupos menos estables con roles poco definidos.
Marginación y exterminio:
Existen grupos sociales que consideran a estos niños delincuentes
irredimibles, que representan una amenaza moral para la “sociedad civilizada”.
Brasil mostró hace pocos años el grado más cruel de esta postura con sus
grupos de exterminio llamados “escuadrones de la muerte”, que buscaron resolver el “problema” mediante el asesinato. Un estudio hecho en ese país por el Movimiento Nacional de Niños de la Calle, encontró que entre marzo y agosto de 1989 habían ocurrido 457 asesinatos de niños de la calle.
Pornografía y prostitución
Este tema fue tratado al hablar de abuso sexual infantil.

78

Criterios de internación:
Una vez detectado el menor abusado, se debe decidir si éste es pasible de
manejo ambulatorio o requiere internación.
Se internará a:
Todo menor de 3 años con lesiones de maltrato.
Reiteración de los episodios de abuso.
Niño con lesiones graves.
Menor sin cuidados, con familia de alto riesgo.
Niños mayores de 3 años con diagnóstico presuntivo de maltrato, con
alto riesgo familiar y/o social.
Menor abandonado con lesiones de maltrato que es traído por un adulto
que no es familiar, ni cuidador, o que se presenta solo.
Salvo en los casos anteriores, se evaluará con el psicólogo, psiquiatra y
trabajadora social, el seguimiento ambulatorio de aquellos pacientes en que el medio familiar brinde alguna posibilidad de contención a través de alguno de sus miembros.
Pronóstico:
Dependerá de la evaluación diagnóstica y la capacidad del paciente para
el reconocimiento de los hechos y su capacidad de cambio.
Los factores de mal pronóstico más frecuentes son:
Negación de los hechos.
Aislamiento social persistente.
Patología psiquiátrica severa.
Marginalidad.
Tratamiento:
Una vez elaborado un diagnóstico situacional del menor abusado, se
deberá desarrollar la estrategia terapéutica.
El objetivo del tratamiento es intentar reconstituir los vínculos familiares, evitar los episodios violentos y conseguir la reinserción psicosocial del niño. En el aspecto físico, se busca la curación de las lesiones y la rehabilitación de las secuelas.
La terapéutica, en base al riesgo del paciente, se podrá realizar en forma
ambulatoria y/o en internación.

79

Es tarea del equipo profesional, si considera que el niño necesita
protección judicial, elevar un informe a la Asesoría de Menores, pidiendo la protección de persona, fundamentando el pedido.
El manejo ambulatorio debe ser iniciado por un centro que cuente con
un equipo profesional de tareas, compuesto por un pediatra, para la detección, tratamiento evolutivo de las lesiones, recuperación de las secuelas, si las hubiera, coordinación de las interconsultas, control del crecimiento y desarrollo del niño, aplicación de medidas preventivas, asistencia de las enfermedades, etc. Un servicio de Psicopatología, para llevar a cabo la estrategia terapéutica, a través de psicoterapias individuales, familiares, formación de grupos, etc. Un asistente social, para trabajar sobre la situación que atraviesa la familia,
cumpliendo un rol de contención y modelo de cuidado. Un abogado, para la asesoría legal, en caso de requerirse participación de la Asesoría de Menores u otra instancia judicial.
Para poder realizar esta terapéutica ambulatoria se debe contar con un
medio familiar que le brinde al niño alguna posibilidad de contención, a través de alguno de sus miembros.
En aquellos pacientes, que por el riesgo deben ser internados, el
tratamiento consistirá en la asistencia médica de las lesiones y sus secuelas, con las especialidades que así lo requieran (cirujanos, neurocirujanos, oftalmólogos, dermatólogos, terapistas intensivos, etc.).
Desde el punto de vista psicoterapéutico se implementarán, de acuerdo a
la situación diagnóstica:
Psicoterapias individuales.
Tratamiento psiquiátrico, administración de psicofármacos.
Psicoterapias de pareja.
Psicoterapias familiares.
Grupos de crianza86
Grupos de niños y adolescentes abusados sexualmente.
Grupos de madres de niños y adolescentes abusados sexualmente.
Grupos para padres de niños abusados87.
La tarea de los grupos de crianza y para padres puede realizarse siempre
y cuando no existan psicopatías graves y haya reconocimiento del maltrato.
El primer paso es reconocerse como implicados en la dinámica familiar,
permitiendo replantearse el cómo se ha formado esa modalidad relacional
86 Llanos M Caprarulo C Maltrato infantil: grupo de crianza con padres de niños maltratados. Arch Argent Pediatr 93 (5): 343-346. 1995.
87 Puente A Caprarulo C Grupo de padres de niños maltratados. XI Congreso Latinoamericano de Psicoterapia Analítica de grupos. Tomo II. FLAPAG. 1994.

80

patológica. La baja autoestima y la imposibilidad de poner en palabras los hechos dolorosos (desde lo afectivo-emocional), llevan muchas veces a un circuito sin salida.
El pertenecer a un grupo de inter-acción, permite un primer
acercamiento al problema común de aislamiento que sufren estas familias. El terapeuta debe alentar, con sus intervenciones, la participación de todos.
Intentará, a través de las manifestaciones explícitas y de los aspectos
inconscientes de los participantes del grupo, realizar una asociación adecuada y efectuar los señalamientos de las causas de interferencias en los vínculos. Desde la comprensión del mecanismo, se estimulan y apoyan los cambios de conducta.
El objetivo de los grupos es ofrecer a los padres, de manera progresiva,
un modelo de crianza diferente, mejorando el vínculo familiar e incorporando normas básicas de crianzas.
El asistente social intervendrá en la búsqueda, junto con la familia, de
estrategias para paliar las situaciones sociales problemáticas, condiciones de escolaridad, vivienda, trabajo, situaciones migratorias, guarderías, etc. Es decir, comenzará el abordaje psicosocial de la familia y la dinamización de los recursos.
La decisión del alta del paciente será tomada por el conjunto de
profesionales intervinientes en el caso (pediatra, especialistas, psicopatólogos, asistente social).
Si existiera intervención de la Asesoría de Menores u otra instancia legal,
se enviará informe y se solicitará autorización para hacer efectiva el alta (juez en el fueron civil o penal).
El seguimiento posterior al alta estará a cargo del pediatra, psicopatólogo
y asistente social.
El pediatra continuará con los controles de salud y coordinará las
actividades de las diferentes especialidades, las posibles reinternaciones, la rehabilitación de las secuelas.
El Servicio de Psicopatología continuará, a través de sus profesionales,
con las medidas terapéuticas implementadas durante la internación.
La asistente social articulará las acciones entre el equipo de salud y la
justicia y/u otras instituciones (escuelas, hogares de tránsito, obras sociales, etc.), continuando con el tratamiento familiar instaurado en la internación.
Si surgiera la posibilidad de que, por voluntad de los padres o por
indicación del equipo profesional, la guarda del niño sea otorgada,
transitoriamente, a otro adulto (familiar, ama externa, etc.), la Asesoría de Menores será la encargada de llevar a cabo este procedimiento.

81

Aspectos Legales
Antecedentes
Hasta comenzado el siglo XX pocos instrumentos legales han permitido
dar un respaldo jurídico a un problema mundial, el maltrato infantil.
Antes de esta centuria la sociedad condenaba las conductas de los
menores, juzgada como desviadas por los padres.
La violencia se aprende, los niños aprenden a resolver conflictos
observando cómo lo hacen los adultos. Resulta primordial para evitar la
violencia tratar a los niños con paciencia, cariño y respeto.
La violencia es siempre destructiva.
La primera declaración de principios de Ginebra de 1924, propulsada por Eglantyne Jebb (fundadora de “Save the children” en 1919), exigía colocar a niños en primer lugar por encima de cualquier consideración .
Declaración de derechos humanos de 1948.
Declaración de los derechos del niño de 1959.
Recién en 1989 se aprueba el primer instrumento legal a nivel
internacional “La Convención de los Derechos del Niño“, quedando
reconocido universalmente todo niño como sujeto de derecho. En esta
declaración “se asegura” al niño, derecho de libertad de pensamiento,
conciencia y religión y, en su articulo 19, se dispone que las naciones firmantes adopten medidas administrativas, legislativas, sociales y educativas para proteger al niño de toda forma de maltrato de que pudiera ser objeto por parte de sus padres, tutores o cuidadores.
Posterior a esta declaración se dictaron leyes especiales sobre la
problemática de la violencia familiar en especial de los abusos sobre niños y adolescentes, entre ellas:
Ley de prevención de malos tratos de Francia de 1989.
Ley de protección de violencia domestica de Bahamas de 1991.
Ley de violencia familiar de barbados de 1992.
Ley de violencia intrafamiliar Nº 19325 de chile de 1994.
Ley de protección de menores de Puerto Rico de 1999.
Legislación en Argentina
Código Penal
Ley 25087 (art. 119, 120 y 125)
Considera delito al abuso sexual de menores de 18 años , en cualquiera
de sus formas , medie o no consentimiento de la víctima , aumentando la pena si la victima tiene entre 16 y 18 años y aún más si es menor de 13 años y

82

considera como agravantes , entre otros , la convivencia y/ o relación familiar con el abusador.
Código Civil
Mediante la ley 23849 art. 75 de 1990 se incorporan a la Constitución
Nacional Argentina los términos de la Convención de los Derechos del Niño:
La Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en el art. 39
reconoce a los niños, niñas y adolescentes como sujetos de derecho, y les
garantiza su protección integral y el derecho a ser informados, consultados, y escuchados.
Se respeta su integridad y privacidad. Cuando se hallen afectados o
amenazados pueden por sí requerir intervención de los organismos
competentes.
El art. 457 del Código Civil establece que los jueces podrán remover a los
tutores, por incapacidad o inhabilidad, por no cuidar bien de la salud,
seguridad, y moralidad del menor que tuviesen a su cargo. También determina las funciones del Consejo del Menor y la Familia.
Ley 24417/94 de Protección contra la Violencia Familiar en jurisdicción
nacional.
En su art. 2 manifiesta la obligación de denuncia en un plazo máximo de
72hs del “menor en riesgo” ante: Defensorías zonales , guardia permanente de abogados del Consejo de Niños , Niñas y Adolescentes del Gobierno de la ciudad de Buenos Aires, o por intermedio de la Policía Federal, Defensoría de menores e incapaces de turno, tribunales de Familia, Juzgados de primera instancia en lo civil y comercial, Tribunales de Menores, Juzgados de Paz, Juzgados de Menores, Fiscalías, etc.
Estarán obligados a efectuar la denuncia los servicios asistenciales
sociales o educativos, públicos o privados, los profesionales de la salud y todo funcionario público en razón de su labor. El menor o incapaz puede poner en conocimiento de los hechos al ministerio público.
En marzo de 1996 se dictó el decreto 2235/96 de reglamentación de la ley
que establece:
Art. 1. Centros de información y asesoramiento. Tendrán como finalidad
asesorar y orientar sobre los recursos disponibles para la prevención y atención en situaciones de violencia familiar.
Hospitales dependientes de la Secretaráa de Salud de la Municipalidad
de Buenos Aires designados al efecto.
Centros de atención jurídica comunitaria de la Secretaria de Asuntos
Legislativos del Ministerio de Justicia.
Consejo nacional del menor y la familia.

83

Consejo nacional de la mujer
Dirección general de la mujer dependiente de la subsecretaría de
promoción y desarrollo de la municipalidad de Bs. As.
Distritos escolares a través del equipo de prevención.
Art.2. Registro de denuncias. Es el Consejo Nacional del Menor y la
Familia quien llevará el registro de denuncias por agresor y por víctima y
comunicaciones que se reciban de los organismos correspondientes.
Art.3. Todo denunciante debe completar el formulario de denuncia.
Art.4. Obligación de denuncia. Debe ser cumplida dentro de un plazo
máximo de setenta y dos (72) horas, salvo que por motivos fundados a criterio del denunciante, resulte conveniente extender el plazo.
Art. 5. Asistencia letrada. No se requiere para formular la denuncia. Se
garantiza la asistencia gratuita a las personas que la requieran y no cuenten con recursos suficientes.
Art. 6. Cuerpo interdisciplinario. Créase en el ámbito del ministerio de
Justicia con formación especializada en violencia familiar.
Art. 7. Informe y diagnóstico. El cuerpo anteriormente mencionado
emitirá en el plazo de 24 hs el diagnóstico preliminar, el cual le permitirá al juez evaluar situación de riesgo, y tomar medidas cautelares.
Art. 8. Diagnóstico de interacción familiar. El juez dispondrá que el
tratamiento que se indique podrá ser derivado a las instituciones públicas o privadas (inscriptas en el registro), cuya coordinación y seguimiento estarán a cargo del Consejo Nacional del Menor y la Familia.
Art. 9. Registro de equipos interdisciplinarios. La prestación se regirá por
convenios que se suscribirán con el ministerio de Justicia y el Consejo Nacional del Menor y la Familia.
Art. 10. Organismos de evaluación Estará a cargo del Consejo Nacional
del Menor y la Familia en relación a instituciones publicas o privadas.
Art. 11. Cuerpo policial especializado. Dentro de la Policía Federal. Actúa
en auxilio de los jueces nacionales de primera instancia en lo civil, con
competencia en asuntos de familia. Es el Ministerio del Interior el que dispone su formación.
Art. 12. Utilización de los cuerpos especializados por los jueces penales
También estarán a disposición de los que lo requieran.
Art. 13. Difusión de la ley 24417. Es el ministerio de Justicia quien
coordina los programas para las campañas de prevención y difusión.
Art. 14.Recursos humanos. Personal dependiente de administración
publica nacional y municipal con aptitudes profesionales pertinentes.
Art. 15. Invitación a las provincias. El ministerio del Interior cursará
invitaciones a las provincias.

84

Art. 16. (de forma)
Ley 26061/05 de Protección integral de los derechos de niños niñas y
adolescentes de la República Argentina.
De aplicación obligatoria en menores de 18 años. Comunicación al
ministerio público. La defensoría de menores decide si se da o no intervención a la justicia Ley GCBA 1688
Su objetivo es la prevención de la violencia familiar y doméstica a través de:
Incorporación a la enseñanza educativa.
Supervisación de los contenidos.
Campañas de difusión.
Formación de agentes sociales.
Coordinación con instituciones.
La asistencia está a cargo de los Centros de atención inmediata, en
hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires. Se brindará atención médica, psicológica, jurídica y social en las 24 hs. de la presentación.
Luego deben ser derivados a los Centros integrales de atención que
funcionan en los Centros integrales de la Mujer y deben brindar tratamiento integral (atención psicológica, asesoramiento jurídico, asistencia social, tratamiento al agresor)
Hay obligación de dar intervención al Consejo de los Niños, Niñas y
Adolescentes del GCBA.
Hasta aquí, se han dado los elementos para la detección del niño
abusado, su tratamiento y las herramientas legales con las que cuenta el
profesional.
Ahora bien, ¿como actuar ante esta patología?
El niño o adolescente se puede presentar a la consulta en consultorio o
guardia de emergencia, por episodio agudo (ocasional), o bien reiterado en forma crónica.
Es función del profesional consultado la detección del menor en riesgo.
Su diagnóstico de certeza y tratamiento requiere de un equipo
multidisciplinario y suele ser un proceso prolongado.
Se internará todo paciente que cumpla con los criterios ya mencionados
(criterios de internación).

85

En la urgencia se iniciará el tratamiento clínico del paciente
inmediatamente, una vez estabilizado y junto con el equipo de Salud Mental, se realizará el interrogatorio al acompañante/s.
De no mediar urgencia se realizará:
El interrogatorio, registrando todo lo relatado por la víctima y el
acompañante, si lo hubiera (individual, respetando la privacidad del
paciente). Primero se interrogará al adulto que trae al paciente a la
consulta. La entrevista con el niño debe ser individual, semidirigida, sin
inducirlo en su relato. Estará a cargo del pediatra con el equipo de Salud
Mental.
En una segunda instancia evaluar entrevista familiar ampliada.
Luego se evaluará si el examen físico debe ser inmediato o
diferido.
Inmediato:
Toda lesión de abuso físico y/o sexual que requiera tratamiento médico
y/o quirúrgico de urgencia.
En abuso sexual, agresiones recientes (hasta 72 horas previas a la
consulta), por la implicancia en el tratamiento infectotológico de emergencia (profilaxis post exposición para H.I.V.) y en las púberes la anticoncepción de emergencia.
Diferido:
En el resto de las situaciones.
En el momento que se realice debe ser completo y en compañía de un
adulto responsable. 50-75% no presentan signos físicos de abuso.
Con signos físicos específicos o altamente sospechosos, relato positivo
del paciente y relato confuso o poco contenedor de la familia, estamos frente a un menor en situación de riesgo. Se valorará internación y se dará intervención al Consejo de Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes del G.C.B.A. (teléfonos: 4331-3232 /3297 – Guardias: 155.662-9923 / 155.662-8894).
Con interrogatorio o examen físico positivos para abuso sexual:
Toma de muestras: realizadas por profesional calificado: Médico Forense
o Médico Legista de la Policía.
Tipo de muestras: conservación ropa interior, material de boca, faringe,
vagina, uretra y ano dentro de las 72hs del hecho abusivo, orina por
sintomatología genitourinaria persistente (chlamydia, treponema, gonococo, tricomonas, micoplasma, HPV, HSV (sólo si hay lesiones).
Búsqueda de espermatozoides
Laboratorio

86

Hemograma
Hepatograma
Orina
Subunidad beta HCG
VDRL (0, 2ª semanas)
FTAabs (0, 6, 12 y 24 semanas)
Serología para Hepatitis B, C, D (0, 1 mes)
HIV por ELISA (0,3 ,6 y 12 meses)
Tratamiento profiláctico para ITS (Antimicrobianos)
Gonococo: ceftriaxona 250 mg IM o cefixime 400 mg (8mg / Kg. en niños), o quinolonas 500mg en mayores de 15años, dosis única.
Tricomonas: metronidazol 2 gr. (niños 30 mg / Kg.), vía oral, dosis única.
Chlamydias: azitromicina 1gr (niños 20mg/ Kg). o doxiciclina 200mg (7
días) o quinolonas 500mg cada 12 hs, durante10 días (en adolescentes)
Treponemas: penicilina benzatínica 2400000 U. IM o 50.000/ kg niños
(monodosis)
Anticoncepción de emergencia
Levonorgestrel 0.75mg: 2 comprimidos juntos o 1 cada 12hs vía oral
dentro de las 72hs del hecho.
Método de Yuste: etinilestradiol + gestágenos: 4 comp. de 30micrg o 5
comp. de 20 microgramos cada 12 hs
(Dra. Mirta Gryngarten - División Endocrinología HNRG – Curso:
patología de guardia, a distancia 2007)
Conclusiones
El pediatra es el médico que atiende a la mayoría de los niños; es el que
lo asiste en el consultorio externo y en la guardia de urgencias. Es también quien más preparado debe estar para sospechar y contribuir al diagnóstico del abuso infantil.
Con el correr de los años numerosos autores fueron señalando los
síntomas y signos que contribuyen a identificar a los niños abusados, no sólo en el aspecto clínico, sino también en el terreno de los estudios complementarios.
La creación de organizaciones protectoras de menores, primero como
esfuerzos aislados, pero más tarde también desde la esfera estatal, incorporaron a la conciencia social, el convencimiento de que quienes

87

más protegidos deben estar, son precisamente aquellos que más débiles son: los niños y las mujeres.
En los últimos cincuenta años hemos asistido a la creación de normas,
legislaciones y acuerdos entre estados, tendientes a proteger a los niños y
adolescentes.
Nuestro país es un ejemplo de esto último.
Pero, con el deterioro del entramado social, ha ido, paradójicamente,
agravándose la situación de los menores, nos atrevemos a sospechar,
universalmente.
El médico pediatra y todos aquellos profesionales que atienden niños en
general, deben contar con las mínimas herramientas que les permitan sospechar los abusos a menores, así como conocer las normas que los protegen y la manera de actuar.
Lo que se les de a los niños, los niños darán a la sociedad (Karl A. Menninger).